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"의사의 임상적 판단 옳다면 삭감 부당"


[ 2011년 10월 07일 21시 30분 ]

건강보험심사평가원의 요양급여비용 삭감과 관련한 행정소송이 빈번해지는 가운데 무분별한 삭감에 제동을 거는 법원의 판단이 내려졌다.

한 대학병원이 척추후방고정술에 대한 요양급여 인정기준의 편협성에 반발, 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 소송에서 법원이 병원 측 손을 들어준 것이다.

의사의 임상적 판단에 따른 의료행위가 정당한 것으로 인정되고, 결과적으로 그 행위가 요양급여 인정기준에 속한다면 심평원의 삭감은 부당하다는 것이 판결의 요지다.

소송을 제기한 H대학교 부속병원은 지난 2008년 9월, 척추골절로 병원을 찾은 환자에게 MRI 검사를 시행하고 ‘후방인대복합체가 손상된 불안정성 골절’로 진단해 척추후방고정술을 시행했다.

문제는 심평원이 이 수술이 요양급여 지급 대상이 아니라며 척추후방고정술 및 마취와 관련된 비용 316만원을 삭감하면서 불거졌다.

심평원은 “척추나사경을 이용한 척추후방고정술이 급여 적용을 받으려면 MRI상 ‘후방인대복합체가 손상된 불안정성 골절’이 확진됐어야 한다”면서 “H대학병원이 시행한 수술은 MRI상 이런 결과를 확인할 수 없다”며 삭감 이유를 내세웠다.

척추나사경을 이용한 척추고정술 요양급여 인정 기준에는 ‘불안정성 척추골절’이 포함돼 있으며 '불안정성 척추골절'에 해당하는 경우의 하나로 ‘MRI상 후방인대복합체의 전체 구조 손상이 확인된 경우’를 규정하고 있다.

병원 측은 그러나 “‘후방인대복합체가 손상된 불안정성 골절’은 MRI상 진단이 어려운 경우가 있지만 임상 경험으로 충분히 판단 가능하다”면서 “실제 수술 과정에서 손상이 명확히 확인됐으므로 심평원 처분은 부당하다”며 소송을 제기했다.

이와 관련, 서울행정법원은 최근 병원의 주장을 모두 받아들여 원고 승소 판결했다.

MRI 검사로 후방인대복합체의 전체 구조 손상을 진단하기 어려운 경우가 있고 이런 때에도 의료진의 임상적 경험으로 정확히 판단 가능하다는 점을 인정한 것이다.

재판부는 “이 사건의 경우 MRI상 요양급여 적용 기준에 부합하는 진단이 불가능 했지만 임상적 판단에 따라 수술이 가능했고 실제로 수술 과정에서 그 손상이 명확히 확인됐다”면서 “이 경우 요양급여 대상에 포함된다고 봄이 옳으므로 감액조정은 부당하다”고 판시했다.

재판부는 또한 “후방인대복합체의 전체 구조 손상 진단은 MRI상 확인된 경우로 한정해야 한다”는 심평원의 주장에 대해 재판부는 "심평원의 고시 해석에 문제가 있다"고 지적했다.

재판부는 “이 사건 고시 전체를 살펴보면 MRI 검사는 진단을 위한 하나의 방법을 예시한 것으로 MRI 검사 결과를 요양급여 지급의 절대 기준으로 삼을 이유가 없다”며 심평원 주장을 배척했다.