데일리메디 국제약품 타겐에프 등 처방기준 초과 청구

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국제약품 타겐에프 등 처방기준 초과 청구


[ 2011년 12월 13일 21시 04분 ]

당뇨병이나 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선에 사용되는 국제약품 타겐에프 연질캡슐이 기준을 초과해 청구하는 사례가 빈번하게 발생, 당국이 주의를 당부하고 나섰다.

당국은 일정기간 경과 후 진료형태의 변화 등을 반영해 추구관리를 실시, 적용한다는 방침이다. ‘추구관리’란 바람직하지 못한 청구 행태를 계도해 나간다는 개념이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)는 최근 상병전산심사 모니터링 결과 기준 초과청구가 많이 발생하는 사례 유형을 공개하고 일선 의료기관에 개선을 요구했다.

심평원이 공개한 초과청구 유형를 살펴보면 타겐에프 연질캡슐의 경우 급성 허혈성 심장질환을 동반한 인슐린 비의존 당뇨병에 투여했다가 불인정 되는 사례가 잦았다.

또 무좀치료제로 잘 알려진 플루코나졸캡슐을 고혈압성 심장병, 상세불명의 접촉피부염 상병에 투여한 경우 허가사항을 초과한 만큼 보험급여가 인정되지 않았다.

심평원은 초과청구가 다발생 되고 있는 약제에 대해서는 허가사항을 다시금 상기 시켰다.

아토바스타틴 등 고지혈증 치료제의 경우 순수 콜레스테롤혈증, 고트리글리세라이드혈증 등에 투여할 경우 요양급여를 인정 받지만 이 외에 투여할 경우 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있음을 알렸다.

만성폐쇄성폐질환(COPD) 치료에 사용되는 세레타이드와 스피리바 역시 각각의 허가사항을 명시, 초과청구 사례에 자주 등장하고 있음을 시사했다.

검사 및 진료행위에서도 고시 범위를 초과해 산정하는 사례를 제시했다.

C형 간염 항체검사의 경우 편위된 비중격 상병에 실시할 경우 급여가 불인정 되고 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상병에 미생물현미경검사와 항산성집균도말검사를 동시에 산정할 경우 항산균검경은 인정되지 않는다.

또 편도주위 농양 상병에 소아열성경련 예방처치와 기타 관장을 동시에 산정하면 과장은 급여인정을 받지 못한다고 전했다.

심평원 관계자는 “상병전산심사 모니터링 결과 기준 초과 사례가 다발생되고 있다”며 “초과청구 사례 유형을 통해 선의의 피해를 보는 일이 없도록 해달라”고 말했다.

한편 심평원은 현재 급성호흡기감염증, 고혈압, 당뇨, 만성굴염 및 비염 분야에 대해 상병전산심사를 적용하고 있으며 일정기간 경과 후 진료형태의 변화 등을 반영한 추구관리를 실시한다는 방침이다.

[자료실]초과청구 사례 유형