정부가 내년부터 시행되는 '외래처방 요양급여비용 가산지급'과 관련, 다른 규정보다 우선 적용해서 인센티브를 지급하게 된다.
하지만 인센티브 대상 진료분에 대해 업무정지, 과징금 처분을 받는 경우 지급되지 않으며, 지급 이후에도 해당 금액은 회수된다.
보건복지부는 이 같은 내용의 외래처방 요양급여비용 가산지급 기준을 개정·고시한다고 28일 밝혔다.
고시에 따르면 외래처방 요양급여비용 가산지급에 필요한 세부기준 및 절차, 방법 등을 규정한 이번 기준 고시를 다른 고시보다 우선 적용하게 된다.
평가대상 요양기관은 의원, 병원, 종합병원(상급종합병원 포함)으로 전자문서교환방식 또는 전산매체로 청구해 상병별 평가 가능한 곳이다.
대상 상병은 외래진료시 발생한 의과진료과목 전체다. 다만 병원 및 종합병원은 핵의학과, 성형외과, 영상의학과, 직업환경의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 결핵과, 예방의학과 상병은 제외된다.
대상 약품비는 외래진료시 처방한 원내 및 원외처방에 대한 약품비로 처방내역을 기준으로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'의 약제별 상한금액을 적용해 산출한다. 반기별로 실시되며, 자료는 건강보험 외래 요양급여비용 청구명세서다.
평가방법은 대상 요양기관별로 약품비 절감 여부와 고가도지표 감소 여부를 동시에 평가한다. 특히 약품비 절감여부는 기대약품비와 실제약품비를 비교, 실제약품비가 적은 경우 약품비를 절감한 것으로 산정한다. 고가도지표 감소여부는 평가대상 기간 지표와 전년도 동일기간 지표를 비교, 평가대상기간의 고가도지표가 낮아야 한다.
평가대상 기간별 평가결과에 따른 가산지급 금액은 국민건강보험법시행규칙 규정에 따라 요양기관의 전년도 동일 기간 심사결정 공단부담액의 10%를 초과할 수 없다.
가산지급률은 전년도 고가도지표가 1.00일 경우 가산지급률을 100분의 35로 하고, 지표별로 지급률을 달리 적용하되, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 50 범위내다.
다만 반기 당 가산지급 금액이 10만원 미만이거나, 평가대상 진료분에 대해 업무정지, 과징금 처분을 받은 경우 대상에서 제외된다. 가산지급 후에도 이미 지급한 가산지급 금액은 전액 회수된다.
복지부 관계자는 "외래처방 요양급여비용 가산지급은 약 갯수를 줄이거나 싼 약을 처방해 의약품을 절감하는 의료기관에 장려금을 지급하는 제도"라며 "이번 고시는 내달 1일부터 바로 적용된다"고 전했다. |
