데일리메디 의료급여 징수 실태 등 대대적 기획현지조사

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의료급여 징수 실태 등 대대적 기획현지조사


[ 2012년 01월 04일 03시 17분 ]

정부가 올해 △본인부담금 징수 실태 △부적정 입원 청구기관 △의료급여 입원청구 집중기관 △의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 △시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관에 대한 기획현지조사를 실시한다.

이번 현지조사에 부당청구가 확인되는 경우 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 의료보장기관에서 부당이득으로 환수조치 한다. 월평균 부당금액 및 부당 비율에 따라 복지부는 업무정지 처분 또는 과징금을 부과하게 된다.

또 조사대상 기관이 서류제출 명령을 위반하거나 허위보고한 경우와 검사·질문 거부, 허위청구가 확인되면 수사기관에 형사고발할 방침이다.

보건복지부(장관 임채민)는 2012년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고 한다고 4일 밝혔다.

기획현지조사는 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화 정착을 위해 마련됐다. 일반적인 정기조사와는 달리 건강보험․의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 사전예고 후 실시된다.

이번 '건강보험 기획현지조사' 항목은 본인부담금 징수 실태조사, 부적정 입원 청구기관 실태조사다. '의료급여 기획현지조사' 항목은 의료급여 입원청구 집중기관, 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관, 시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관이다.

이 중 '본인부담금 징수 실태조사'는 상·하반기로 나눠 실시하고, '부적정 입원 청구기관 실태조사'는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관을 조사할 예정이다.

'의료급여 입원청구 집중기관'은 2/4분기 중 20여개 기관, '의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 3/4분기 중 30여개 기관, '시·도·군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 4/4분기 중에 20여개 기관에 대해 조사하게 된다.

건강보험 상급종합병원 '본인부담금 징수 실태조사'는 그동안 진료비 확인 민원발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구, 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불 처리 건이 40%이상을 보이고 있는데 따른 조치다.

건강보험 '부적정 입원 청구기관 실태조사'는 최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 건강보험 재정을 위협하고 국민부담을 증가시키는 결과를 초래할 우려가 있어 조사 항목에 선정했다.

의료급여 '의료급여 입원청구 집중기관'은 그동안 현지조사 결과 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여절차 위반, 의료급여 산정기준 위반 및 의약품 대체‧초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인된데 따라 결정됐다.

'의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관'은 여전히 발생하고 있는 과다한 의료 이용을 막고 적정 진료를 유도하는 취지에서 포함됐다.

'시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관'은 동일지역에 소재한 동일법인 산하 병원급 3개 의료급여기관이 행정, 경리, 노무 등을 통합 운영하고 진료비 청구도 통합전산망에 의해 한 기관에서 일괄 청구하면서 편법 운영사례가 확인돼 선정됐다.

실제 A, B 병원에 정신질환으로 각각 입원중인 일부 환자를 C병원에서 입원진료한 것으로 해 C병원에서 입원진료비를 청구하거나, A와 B 병원에 각각 정신질환으로 입원중인 환자의 정신과외 타과 상병에 대해 C병원 소속 의사가 A, B병원에 방문해 진료한 후 C 병원에서 외래 진료한 것으로 청구하기도 했다.

복지부 관계자는 "조사대상 항목 사전예고를 통해 조사대상기관에 예측가능성을 부여, 조사에 대한 수용성을 높이게 될 것"이라며 "1차적인 자율시정 기회 제공으로 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다"고 전했다.