데일리메디 의료급여 기획현지조사 3곳 중 2곳 '부당청구'

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의료급여 기획현지조사 3곳 중 2곳 '부당청구'


[ 2012년 02월 08일 21시 50분 ]

건강보험심사평가원의 ‘의료급여 기획현지조사’ 대상 요양기관 3곳 중 2곳은 부당청구가 확인되는 등 높은 적중률을 보이는 것으로 나타났다.

조사 대상은 보건복지부가 국민신고 및 수사 등 과정에서 부당청구가확인·인지돼 행정조사할 필요가 있다고 판단된 곳이다. 청구경향통보, 부당청구감지시스템(데이터마이닝), 본인부담과다 다발생기관 등에 의해 최종 선정한다.

데일리메디가 ‘건강보험심사평가원 2009~2010년도 기획현지조사 결과’ 자료를 분석한 결과 이 시기 대상 조사기관 118곳 중 적발기관은 80곳에 달했다(67.8%). 확인된 부당 청구금액은 14억원을 넘어섰다.

먼저 지난 2009년 1분기 기획현지조사는 의료급여 단순ㆍ전문재활치료 청구 상위기관을 대상으로 이뤄졌다. 조사기관 20곳 중 17곳이 적발돼 부당금액 1억1245만3000원이 확인됐다.

같은 해 3분기에 이뤄진 동일법인의 다수개설 의료급여기관에 대한 조사에서는 16곳 중 10곳, 1억5667만1000억원의 부당금액이 적발됐다.

4분기 진행된 의료급여 진료비 급등기관과 의료급여 장기입원 청구 상위기관의 경우 각각 20곳중 12곳, 7곳 중 5곳이 확인됐다. 부당금액은 각각 4억9302만9000천원, 4312만3000원였다.

2010년에도 2월 사전예고 후 의료급여 기획현지조사는 이어졌다. 2분기에 진행된 의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대한 조사는 20곳 중 15곳이 적발됐으며, 3484만3000원의 부당금액이 확인됐다.

4분기에는 보장기관별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관과 진료의뢰서 남발 선택병의원에 대한 기획현지조사에 돌입, 20곳 중 14곳, 15곳 중 7곳을 적발했다. 이들의 부당금액은 각각 2억2294만4000원, 2825만2000원으로 확인됐다.

현지조사는 요양기관의 건강보험·의료급여 진료 및 비용청구가 적법·타당하게 이뤄졌는지 확인하기 위한 행정조사다. 세부 진료내역을 근거로 심사 청구해 지급받은 건강보험·의료급여비용, 본인부담금에 관한 사실관계 및 적법 여부 등을 현지 출장을 통해 확인·조사하게 된다.

현지조사에서 부당청구가 확인되면 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 의료보장기관(시장·군수·구청장/의료급여)이 부당이득으로 환수한다. 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분된다.

의료법·약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등도 부과한다. 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 및 허위청구가 확인되는 경우 형사고발을 통해 형사처벌이 내려지기도 한다.

심평원 관계자는 “요양기관의 건전한 의료급여 비용 청구 풍토 조성 및 적정 진료를 유도하기 위해 현지조사를 시행 중”이라며 “건강보험 및 의료급여 재정누수를 방지하고 조사결과를 건강보험 및 의료급여 제도 개선 등에 반영하게 된다”고 전했다.