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"건강보험 급여체계 전면 재평가해야"


[ 2012년 02월 12일 07시 55분 ]

낮은 보장성, 높은 가계부담율과 의학적 비급여 인정 여부 등 논란이 많은 건강보험 급여체계를 재평가해야 한다는 연구 결과가 발표됐다.

"필수의료·비보험·불확실 영역 등 구분"

국민건강보험 건강정책연구원(원장 이기효)은 최근 ‘건강보험 필수의료 급여패키지 설정 연구’ 보고서에서 “급여체계를 필수의료 및 비보험, 불확실한 영역으로 구분하고 불확실 영역을 주기적으로 재평가해야 한다”고 주장했다.

이는 낮은 보험요율과 수가를 가지고 시작한 건강보험은 구조상 비급여를 허용했고 모든 급여를 심사하는 행위별수가제 하에서는 비급여에 대한 의학성과 합법성이 충돌할 수 밖에 없다는 것이다.

보고서는 "이로 인해 결국 국민의료비에서 가계부담이 차지하는 비율이 OECD 평균 19.8%의 2배 가까이 되는 36%에 달한다"고 지적했다. 실제 2009년 기준 전체 진료비에서 건강보험이 64.3%를 차지한 반면 환자 본인 부담금은 35.7%였다.

"고령화·저출산 등 인구구조 변화 따른 급여기준 개선 시급"

또 노령화와 저출산 등 인구구조 변화로 건강보험 진료비를 포함한 의료비 증가 속도가 매우 빨라져 급여기준을 개선할 필요가 있다고 덧붙였다.

보고서는 이를 필수의료 중심으로 개편해 핵심적인 항목을 급여 부분으로 두고 비급여 항목에 대해 비용효과성, 임상적 유효성, 안전성을 기준으로 재평가해야 한다고 주장했다.

첫 번째 단계는 필수의료 범위의 명확한 설정이다. 주로 논란이 되는 것은 ▲예방서비스 ▲선택진료비 ▲상급병실료 차액 ▲고시된 비급여 항목 ▲한방 물리요법와 생약제제 등이다.

연구진은 "논란의 여지가 없는 필수의료만을 골라 모두 급여로 확대하면 당장 비용은 들지만 미래를 보았을 때 효율적"이라며 "2009년 진료비 실태조사에서 상급병실 차액과, 선택진료비를 제외하면 입원 보장율은 72%로 오른다"고 밝혔다.

두 번째는 의학적 비급여로 인한 재정문제를 해결하기 위해 근거가 불확실한 영역은 법정비급여로 두고 나머지는 비보험으로 설정하는 것이다. 법정비급여는 유효성ㆍ안전성은 확보되나 비용효과가 부족하거나 유효성이 부족해 근거수집이 필요한 경우로 나뉜다.

세 번째 단계에서는 불확실 영역에 대해 주기적인 재평가를 실시하고 그 결과와 평가를 공개한다. 예를 들어 내시경하점막절제술이란 기술에 대해서는 유효성과 안전성에 대해 공공기관에서 정보를 제공하고, 이를 통해 부작용이 있다면 즉각 중지후 재평가를 실행한다.

연구원은 “급여기준 재평가를 위해서는 의료계의 적극적인 참여가 필요하다”며 “그동안 쌓인 불신과 의료계 수익 문제에 대해 근거중심으로 접근하려는 것”이라고 취지를 밝혔다.