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"3000억 부당청구인가? 부당심사인가?"


[ 2003년 12월 21일 14시 14분 ]

요양기관에 대한 건강보험공단의 부당이득금 환수와 관련 그동안 수많은 문제제기가 있었지만, 이를 공론화시키거나 문제를 해결을 위해 직접 나선 용기있는 의료인은 많지 않았다.

그러나 지난 6월 이 문제를 건강보험공단은 물론 국민고충처리위원회, 감사원, 복지부 등에 민원을 제기하면서 공론화시켜 사회적인 파문을 일으킨 사람이 있다.

공직생활에 줄곧 몸담아오다 현재 지방공사의정부의료원장을 맡고 있는 윤배중 의료원장이 바로 그 장본인. 그가 최근 심사평가원의 과다한 심사 및 삭감에 대해서도 문제제기를 하고 나섰다.

그는 얼마전 자신의 아내가 운영중인 S내과의원에서 청구한 요양급여비용 가운데 수백만원이 삭감되는 경우를 당했다. 심사결과통보서를 확인한 결과 삭감근거는 대부분이 C. 요양급여기준 적용 착오였다.

윤배중 의료원장은 "삭감사유가 요양급여기준 적용착오로 돼 있어서 의료기관 입장에서는 심사결과통보서만 보고는 왜 삭감됐는지 명확히 알 수 없었다"며 "삭감되면 이의신청을 통해 구제받을 수 있지만, 왜 삭감됐는지 모르는 상황에서 어떻게 이의신청을 제기할 수 있겠느냐. 삭감을 했으면 명확한 근거를 알려줘야 하는 게 당연한 것 아니냐"고 지적했다.

그는 또 "심평원은 요양급여비용을 심사함에 있어 의료법에 규정돼 있거나 복지부 고시를 제외하고는 어떠한 기준이나 지침으로도 개인의 재산권을 침해할 수 없다"며 "어떻게 법적근거도 없이 전문가의 의료행위를 일반원칙(예, 비용효과적 측면)만을 고려해 삭감한다는 게 있을 수 있는 일이냐"고 주장했다.

즉, 그의 주장은 심평원이 현재 삭감하고 있는 실태는 요양급여적용기준에관한규칙에 의한 삭감도 있지만, 동규칙 5조1항의 일반사항을 근거로 심사위원들의 임의에 의한 삭감도 이뤄지고 있다는 게 문제라는 것이다.

요양급여적용기준에관한규칙 5조1항은 최적진료 및 비용효과적(Cost-Effect) 측면을 감안 대략 8가지의 일반 삭감기준을 정하고 있다.

그는 "개인의 생명과 재산에 심대한 영향을 주는 공적활동은 법에 근거하지 않고는 침해할 수 없음에도 불구, 즉 요양급여적용기준에관한규칙 제5조2항에 의거 복지부 장관이 고시한 내용으로만 심사해야 한다"라며 "법을 자의적으로 해석하여 삭감하는 것은 부당심사다"고 말했다.

아울러 그는 "현재 심사평가원이나 공단을 통해 삭감당하거나 환수되는 요양급여비용이 연간 약 3천억원대에 이르는 것으로 안다"며 "공무원은 수십만원만 부당이득을 취해도 특가법상 파면이나 실형을 살고, 최근 불법대선자금 문제로 시끄러운 것도 수백억 규모인데 반해 수천억원대 부당이득을 취한 요양기관들에게는 어떠한 사법처리도 취하지 않고 있는 것은 결국 부당심사란 반증 아니냐"라고 지적했다.

이에대해 심평원은 일부 수용할 부분도 있지만, 모두가 올바른 지적은 아니라는 입장이다.

심평원은 요양기관에 심사결과통보서를 보낼 때 주요 삭감사례는 그 사유를 명시하고 있으나, 삭감된 개별 건건마다 해당사유를 구체적으로 설명하지는 않고 있다는 점은 인정하고 있다.

삭감기준도 복지부 고시로 공개된 요양급여적용기준에관한규칙에 의한 것 뿐아니라 일부 사례별로 접근이 이뤄진 기준들은 공개하지 않고 있으며, 공개할 필요도 없는 경우가 많다고 밝히고 있다.

그러나 행위별수가에서 심사과정이 존재하는 한 의료계와 심평원간 삭감을 둘러싼 분쟁은 발생할 수 밖에 없고, 현재 사용중인 명세서가 갖고 있는 한계상 의료계 입장에서는 오해의 소지가 있는 심사나 삭감은 불가피할 수 밖에 없는 게 현실이다.