데일리메디 감기 전산심사 적발률 24%…7월까지 요양기관 계도기간

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감기 전산심사 적발률 24%…7월까지 요양기관 계도기간


[ 2003년 06월 15일 15시 00분 ]

오는 8월부터 급성호흡기감염증에 대한 전산 심사제가 도입된다.

이에대해 의료계는 획일적인 심사기준에 의해 그동안 조정되지 않았던 청구분들이 조정(삭감)될 것이란 우려를 바탕으로 진료권 침해, 합병증에 따른 의료사고, 국내 의료풍토를 무시한 발상이란 점 등을 들며 강력히 반발하고 있다.

다음은 심사평가원에서 심사업무를 총괄 담당하는 백문규 상무와의 일문일답.

▲감기 전산심사제 추진배경은 ?

= 외래 진료비 심사대상건이 급증하면서 인력에 의한 심사가 한계에 도달한 상태다. 또 전산청구율이 약 95%에 달해 전산심사를 실시할 수 있는 기반도 조성됐다.

전산심사란 심사시 급여기준 및 심사기준과의 적합성 여부 등을 전산프로그램을 활용해 심사하는 것이며 새로운 심사기준을 적용하는 것이 아니라, 기존의 기준을 그대로 적용하는 것일 뿐이다.

전산심사 대상은 감기 진료비 명세서중 비교적 내용이 단순한 3일 이내 내원건을 대상으로 하고 있다. 단, 3일이하 내원건이라도 처방전투약일수가 장기이고 처방약제 품목수가 많은 건은 정밀심사를 실시한다.

▲감기 전산심사제 적용 기준은 ?

= 일반 원칙은 약제의 경우 식약청장 등 의약품허가사항 및 보험급여 범위내에서만 인정하고, 동일 진료과의 동일질환에 대한 진료결과가 특이할 경우 정밀심사를 적용한다.

세부 기준으로는 호흡기용약제(진해거담제 포함)는 상기도 질환에 2종, 하기도 질환에 3종이내 투여를 원칙으로 한다. 아울러 ▲항생제 중복투여 ▲3세대 항생제 ▲상기도질환에 스테로이드제제도 원칙적으로 인정하지 않는다.

인후두소작술, 갑개소작술은 만 1세미만 여부와 상병을 참조해 인정하고, 적외선치료와 상기도증기흡입치료를 동시에 실시할 경우 상기도증기흡입치료만 인정한다.

▲지난 5월부터 시범가동한 결과는?

= 전산심사제 시범운영을 통해 과잉처방으로 적발되는 물량은 전체 청구건수중 약 24%에 달하고 있다. 특히 지난달부터 오는 7월까지 3개월간은 이들 적발건수에 대해서도 아무런 조정(삭감)없이 그 내역만 요양기관에 상세히 통보할 예정이다.

이는 요양기관 스스로 개선시켜 나갈 시간을 주기 위한 것이다. 이 기간동안 요양기관 스스로 개선하지 않으면 오는 8월부터는 자동 삭감된다.

▲이에대한 요양기관의 반응은?

= 조정통보 내용에 대한 문의가 지원당 하루 2∼3건씩 접수되고 있다. 제도에 항의하는 것은 거의 없고, 주로 제도취지를 이해하고 수정하겠다는 답변이다.

또 의료계에서는 자율적 시정을 위해 전산심사 실시 시기를 8월에서 오는 12월로 연기해 줄 것을 요구하고 있으나, 지난 5월에서 8월로 3개월 연기했기 때문에 더 이상 늦추는 것은 무리다.

특히 심사기준은 의료계와 협의해 정할 사항은 아니지만, 타당성이 있는 근거와 사례를 의협 차원에서 제시할 경우 언제든지 검토할 방침이다.

박재붕기자 (parkjb@dailymedi.com)