데일리메디

로그인 | 회원가입


"정확한 질병코드는 국가 질병통계 기본"


[ 2007년 02월 04일 10시 53분 ]

건강보험심사평가원은 진료비 청구시 요양기관이 기재하는 질병코드의 정확도를 높이기 위한 체계적인 관리에 돌입할 것을 천명했다. 여기에는 질병코드 정확도가 개선되지 않는 요양기관의 진료비 명세서를 반려하는 극약처방까지 검토되고 있다.

심평원 종합관리실 박혜숙 실장은 요양기관이 기재하는 질병코드는 국가 질병통계 자료로 활용될 뿐만 아니라 요양기관에 제공되는 각종 심사․평가 정보생성의 기초가 된다는 점을 강조했다.

박혜숙 실장은 "요양기관이 정확한 질병코드를 기재토록 하는 것은 진료비 심사보다는 보건의료 통계의 정확성에 더 무게를 두고 있다"며 "요양기관의 대략적인 질병코드 청구가 계속될 경우 국가 질병통계는 실제와는 다른 결과를 낳게 될 것"이라고 말했다.

보사연 역시 최근 '보건의료통계의 개선방향'연구를 통해 보건의료 통계가 국가의 보건의료정책 수립을 위한 기초정보이며 건강증진 사업의 목표설정, 의료자원의 배분, 보건의료산업에 대한 투자, 개발의 자료가 된다는 점을 강조한 바 있다.

박 실장은 정확한 질병코드 기재를 위해서는 요양기관의 인식변화가 무엇보다 중요하다는 점을 강조하고 추진사업 역시 요양기관의 인식변화에 초점이 맞춰진다고 설명했다.

심평원이 지난해 11월 심사결정분을 대상으로 모니터링한 결과 통계청에서 고시한 질병코드를 기재하지 않고 불완전 코드를 기재한 경우가 의원 25.8%, 보건기관 33.5%, 병원 16.5%, 종합병원 7.4%, 종합전문 5.1%에서 확인됐다.

박 실장은 "질병코드의 정확도가 높지 않은 가장 큰 이유는 요양기관이 이를 크게 중요시하지 않기 때문"이라며 "지금까지 요양기관의 경우 대략적인 질병코드를 기재해 왔으며 심평원도 이를 인정하는 분위기였다"고 인정했다.

박 실장은 "물론 내부적으로 수 년전부터 질병코드의 정확도 조사 및 가이드라인 개발 등의 사업을 시행했다"면서도 "2007년에는 좀 더 공개적이고 적극적으로 요양기관의 개선을 유도한다는 심평원의 의지를 밝힌 것"이라고 강조했다.

건강보험 시행 30주년을 맞아 건강보험 전체가 변화를 모색하는 상황에서 질병코드의 정확도를 높여 국가 보건통계의 체계를 잡아나가겠다는 것.

이에 박 실장은 기존 요양기관을 대상으로 질병코드 오류청구의 비율만을 제공하던 것에서 벗어나 각 요양기관별로 구체적인 오류청구 사례와 정확한 코드를 안내하고 오류현황을 직접 확인할 수 있는 온라인 서비스를 제공하는 등 자율적 개선을 유도한다는 방침이다.

또한 내부적으로 질병코드의 체계적인 관리를 위한 내부시스템을 구축하기 위해 질병코드 관리 전담조직을 구성하고 요양기관 질병코드 사용실태를 파악할 수 있는 '정형화 조사표'를 개발, 요양기관과의 직접 대면을 통해 상시조사를 실시할 예정이다.

특히 자율시정 조치에도 불구하고 지속적으로 청구코드 오류가 개선되지 않는 기관에 대해서는 질병코드 오류기재 시 청구명세서 반송도 고려한다는 것이 박 실장의 설명이다.

박 실장은 "질병코드 정확도를 높이기 위한 방안이 요양기관에게 또 다른 통제로 비춰질까 우려스럽다"며 "자율시정이 되지 않는 요양기관의 명세서 반송은 정확한 시기나 기준이 정해져 있지 않은 최후의 수단이 될 것"을 분명히 했다.

박 실장은 "정확한 질병코드 사용을 위한 노력은 요양기관의 자율적 개선노력이 반드시 필요하다"며 "요양기관도 전향적인 관점에서 심평원과 함께 질병통계의 정확도를 높이는데 동참해 달라"고 당부했다.