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"침습성 진균감염, 가이드라인 보완 시급"


[ 2009년 10월 15일 22시 11분 ]

신종 플루로 떠들썩한 요즘, 그 어느 때보다 ‘면역력’에 대한 관심과 걱정이 지대하다. 면역력의 영향이 절대적인 감염질환, 그 중에서도 곰팡이성 질환인 진균 감염증은 면역 상태에 따라서 무좀과 같은 경미한 질환부터 패혈증과 같은 치명적인 전신 감염증까지 매우 다양하게 발생한다. 특히 암 환자들이나 조혈모세포이식 환자 등 면역 기능이 극히 저하돼 있는 고위험군 환자들에게는 침습성 진균 감염 위험이 매우 높다. 특히 곰팡이의 일종인 아스퍼질루스(Aspergillus)에 의한 침습성 진균 감염질환은 3명 중 1명이 사망하는 치명적인 질환. 대한혈액학회 신희영 이사장(서울의대 소아청소년과)은 혈액질환이나 악성종양으로 면역력이 저하된 환자들에게서의 침습성 진균 감염 질환의 위험에 우려감을 감추지 않았다.

Q. 아스퍼질루스에 의한 침습성 진균 감염 질환은 무엇이며 특히 혈액암질환이나 암환자들에게 중요한 이유는?
아스퍼질루스(Aspergillus)에 의한 침습성 진균 감염은 피부, 귀, 눈, 부비강, 폐, 때로는 뼈와 수막의 염증성 육아종성 병변을 특징으로 하는 아스페르길루스속의 균종에 의해 일어나는 병적 상태를 말한다. 한국인 곰팡이균증 중 약 18.5%가 이에 해당한다. 세 가지 독소를 분비하며 전신 진균 감염에 노출되었을 때는 대부분 예후가 불량하다. 특히 암환자나 간, 폐, 심장 이식환 등 면역기능이 저하돼 있는 고위험군 환자에서 더욱 치명적이다.

Q. 침습성 진균 감염 질환은 과거에 비해 좋은 치료제가 많은데 발생률이나 사망률이 많이 줄지 않았나?
아니다. 아스퍼질루스(Aspergillus)에 의한 침습성 진균 감염이 무엇보다 위협적인 것은, 높은 사망률이다. 감염 시 3명 중 1명이 사망하는 것으로 알려져 있으며, 지난 25년간 사망률이 357% 증가, 매년 30%를 상회할 만큼 치명적이다. 따라서 높은 생존율 확보와 신속한 치료가 시급한 질환이다.

최근 20년간 꾸준히 증가해 오고 있는 치명적 진균 감염으로, 최근 들어 조혈모세포이식이나 장기이식을 받은 환자, 스테로이드나 면역 억제제(사이코스포린, 사이토카인 억제제 등)를 투여 받는 환자들이 점차 증가함에 따라서 침습성 진균 감염 질환의 발생 빈도 역시 증가 추세에 있다. 조혈모세포이식환자에 있어서는 플루코나졸과 같은 치료제가 있음에도 불구하고 진균감염의 위험은 여전히 남아있다. 대부분의 중환자실 또는 수술 환자들도 호흡기 질환을 갖고 있다면 위험군에 속한다고 볼 수 있다.

Q. 침습성 진균 감염 질환은 일반적으로 어떤 치료법 사용?
항진균제 투여를 통한 치료가 가장 일반적이다. 항진균제 개발은 항생제에 비해 많이 이뤄지지 않았는데, 그 주요한 이유로는 진균 감염 질환이 비교적 최근까지 심각한 감염 질환의 하나로 인지되지 않았기 때문이다. 그러나 1970년대부터 면역결핍증 환자의 급증, 강력한 화학요법을 이용한 항암치료 및 생체기관 이식수술의 증가 등으로 인해 환자의 생명을 위협하는 전신성 진균감염 질환이 전세계적으로 급격히 증가했고, 항진균제에 대한 관심과 연구 개발도 늘어났다.

현재 침습성 진균 감염에 대한 치료제로서 가장 널리 사용되고 있는 항진균제는 ‘amphotericin B(제품명: 훈기존주)와 azole계 약물(fluconazole, itraconazole, ketoconazole)이 있다. 앞서 개발된 항진균제보다도 치료 효과가 개선되고 부작용이 적은 새로운 항진균제들이 개발됐는데, 현재 2차 치료제로 사용되는 ‘Voriconazole(상품명: 브이펜드)’ 등이 있다.

Q. 6월 항진균제 급여기준과 치료 가이드라인이 개정됐다. 달라진 것은?
최근 정부의 급여기준 개정안에 따르면 앞서 언급한 ‘amphotericin B’의 투여가 표준요법으로 되어 있다. 이 약제를 1차 치료제로 규정해 7일 이상 혹은 누적 용량 500mg 처방한 후에 효과가 나타나지 않으면 ‘치료 실패’를 인정하고, 2차 치료제를 처방하도록 규정하고 있다. 그러나 사실 이는 국제적인 임상연구에 근거해 추천된 가이드라인에서 인정한 약물과 치료기준과 매우 큰 거리가 있다. 참고로 2008년 2월 미국감염학회에서 발표한 아스퍼질루스(Aspergillus)증의 치료지침에서는 보리코나졸(Voriconazole)를 1차 치료약제로 추천하고 있다. ‘amphotericin B’와 비교한 대규모 임상연구에서 보리코나졸(Voriconazole)은 ‘비열등성 (non-inferiority)’이 아닌 우월한 효과와 현저히 적은 이상반응을 보고하고 있다. 조혈모세포이식, 폐외 질환 (중추신경계 포함) 등 사망률이 높은 군에서도 ‘amphotericin B’보다 우월한 효과를 보인다. 이번 개정안에서 근거로 제시한 관련 논문은 선진국에서 2008년 발표한 전반적인 최신 치료방향과 지침이 전혀 반영되어 있지 않으며, 이는 약 10년 전의 자료를 활용한 것으로 현재의 항진균제 사용을 제한하고 있다.

Q. 암 환자나 면역력이 저하된 중증 환자들은 1차 치료제로 치료가 어렵나?
1차 치료제로 규정되어 있는 ‘amphotericin B’는 지난 40여 년 동안 침습성 진균 감염증에서 가장 중요한 치료제였으나, 이미 부작용(신독성, 주사로 인한 부작용, 즉, 오한, 발열, 두통, 오심, 구토등)이 심각한 것으로 잘 알려져 있으며, 이들로 인한 중증 감염에 의한 사망률이 70% 이상으로 보고되고 있으며, 내성 문제 역시 지속적으로 보고 되고 있다. 이러한 이유로 2008 IDSA 가이드라인(Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60)에서는 amphotericin B를 추천하고 있지 않음을 명기하고 있을 정도다.

또한 치료 효과가 개선되고 부작용이 적은 새로운 항진균제들은 상대적으로 높은 약가로 인하여 임상적 사용에 많은 제한이 있다. 유사, 동등한 효과를 보이는 두 가지 약제의 경우에는 재정 등을 고려해 국내에서 보험을 인정할 수 있는 약제를 선택하는 것이 맞다. 하지만 침습성 진균 감염 질환에서 개정안에 명시된 1차 치료 약제보다 월등한 우월성과 안전성을 입증하고 있는 약제가 있음에도 불구하고, 단순히 약가 문제로 인해 환자들이 시기 적절한 처방을 받지 못하고 있는 점은 개선이 필요한 부분이다.

Q. 다른 나라 치료 가이드라인은 어떠한지?
2008 CID 가이드라인에 의하면 진균 감염에 대한 ‘치료실패’ 에 대한 기준은 존재하지 않으며, 침습성 진균 감염이라는 질환의 특성을 고려했을 때 7일 후의 평가라는 일률적인 기준은 환자의 생명을 위협하는 기준이 될 수 있다. 또한 미국, 영국, 독일 등 선진국 모두 임상근거를 기준으로 한 최적의 치료제를 추천 및 처방되고 있다.

Q. 대한혈액학회 차원의 활동은?
환자를 위한 보다 나은 진균감염 치료를 위해서 새로운 가이드라인의 정립이 필요하다고 생각되어 2009년 추계혈액학회에서는 전문가들과 함께 토의 하는 자리를 마련할 예정이다. 5개의 회사 항진균제 제품에 대해 다섯 명의 전문가가 사용했던 경험을 바탕으로 새로운 가이드 라인을 제시하고, 제품의 실제적인 국내 사용 례와 외국의 적용기준 등을 소개할 계획이다. 발표된 5개 제품의 실 사용례들을 증례발표 형식의 논문으로 게재하고, Evidence Based 진균감염 치료기준을 만들 방침이다.