데일리메디 고령 환자의 항암치료

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고령 환자의 항암치료


[ 2009년 08월 10일 00시 21분 ]

서론
65세 이상 인구에서의 암 발생 빈도는 그 이하 연령대에 비하여 11배에 이르며 사망률은 16배나 높다. 또한 2030년까지는 65세 이상인 사람이 전체 인구의 20%에 이를 것으로 예측된다. 이처럼 증가되는 연령군대에서의 암 환자에 대한 관심은 자연스럽게 커 가고 있지만 현실적으로 이들에 대한 치료는 적정선보다 부족한 수준에서 행해지고 있다. 이런 현상의 객관적인 이유는 이들 노인 연령군대의 환자들은 합병질환의 빈도가 높고 여명기간이 짧으며, 임상시험을 통한 치료효과에 대한 자료가 부족하며, 치료와 관련된 부작용이 증가한다는 사실 등이다. 그렇다면 연령에 대한 정의는 무엇이며, 어떻게 평가해야 하는가? 한 사람의 생리적 연령은 아직 실험실적 평가로 결정할 수 있는 단계가 아니다. 노인층에 대한 기능적 예비력과 평균 여명에 대한 예측을 위해 그리고 기능적, 의학적, 사회적, 재활적 및 영향학적 요구도 등을 알아 보기 위해 ‘포괄적 노인병 평가’ 즉 CGA(Comprehensive geriatric assessment)가 근래 들어 자주 이용되고 있다.

본론
애초에 CGA는 일반적인 노인층에서의 유병율과 사망률을 예측하는 가치로서 이용되었었는데 요즘 들어서는 이를 암에 이환된 노인들에 대한 평가도구로 많이 이용하고 있다. 전통적으로 종양학자들이 환자의 기능적 상태에 대한 평가도구로 많이 이용하고 있다. 전통적으로 종양학자들이 환자의 기능적 상태에 대한 평가도구로 KPS(Karnofsky Performance Status) 또는 ECOGPS(Eastern Clinical Oncology Group Performance Status)를 이용하고 있는 반면에 노인병 학자들은 하루 일상에 대한 완전한 활동능력(ADLs: activities of daily living)과 일상에 있어 도구를 이용한 활동능력(IADLs: instrumental activities of daily living)을 척도로해 평가하고 있다. ADLs는 집에서의 독립적인 생활을 유지해 나가기 위해 필요한 가장 기본적인 자기 돌봄 기술 즉 목욕하기, 옷 입기, 화장실가기, 식사하기 등을 남의 도움 없이 수행할 수 있는 능력이며 IADLs는 사회적 활동을 독립적으로 유지해 나가기 위해 필요한 기술 즉 전화걸기, 운송수단 이용하기, 쇼핑하기, 가사돌보기 등의 수행능력이다.
한 개인의 합병질환 정도나 기능적 퇴행정도에 대한 예측을 위해 단순히 연대순 연령을 사용하는 것은 적어도 85세 이전의 연령층에서는 안 된다. 반면에 ADLs나 IADLs는 노인층에 대한 기능을 평가하는데 가장 예민한 도구로 평가 받고 있다. 이런 관점에서 CGA는 노인 암환자에 대한 약함(frailty:85세 이상, 1개 이상의 ADLs에 의존성, 3개 이상의 합병질환, 1개 이상의 노인병증후군)의 발견, 예상치 못한 조건에 대한 치료 및 이들 군에 대한 치료에 있어 사회적으로 구성돼있는 장애물의 제거에 가장 유용하게 이용될 수 있다.
종양학자들은 KPS나 ECOG-PS를 이용해 노인 암환자의 기능적 상태를 예측함으로써 각 환자들의 치료 코스, 임상시험에의 참여 가능성 여부, 치료관련 독성발현 및 예후를 예측하는데 이런 포괄적 척도는 나이와 관계없이 모든 성인 암환자에게 일률적으로 적용되고 있다. 그러나 노인들의 생리적 연령의 정도는 큰 폭의 차이를 보이므로 각 개인의 특성에 따라 적절한 치료전략을 마련해야한다.
NCCN에서 발표한 ‘노인 종양학’에서는 70세 이상 노인에 대한 항암화학치료에 의한 독성 발현이 그리 높지 않다는 보고서들에 대한 평론에서 1)그들 연구의 대상자 가운데 80세 이상 환자가 드물고 2)연구에 참여된 노인환자들은 동일 연령대에서 비교적 보다 건강한 사람들로 구성되있고 3)그들에게 투여된 항암화학제는 감량된 용량인 경우가 대부분이어서 이들 연구의 결과를 일반화시켜 적용하기는 어렵다고 하였다. 따라서 노인들에 있어 항암화학치료는 질병의 성격과 환자의 수행능력에 기초하여 개별화시켜야 한다고 하였다. 특히 치료법으로 항암화학요법이 시행될 경우라면 CGA가 유용하다 하였다. NCCN guideline에 의하면 노인병학 평가를 통해 1)독립적인 생활이 가능하고 동반질환이 없으면 전량을 이용한 치료를 시행하고 2)IADL에 의존성이 있고 1개 이상의 합병질환이 있으면서 2-1)여명기간이 길것으로 예측되는 경우엔 저함량으로 치료를 시작하고 2-2)여명기간이 짧을 것으로 예측되거나 약함의 정의에 해당될 경우엔 보존적 치료만을 시행하는 적응증이 된다고 제시하고 있다.
노인 암환자에 대한 다학제적 접근을 위해 종양학자의 disease-oriented approach와 노인병학자들의 patient-oriented approach가 총체적으로 적용되어야 가장 효과적인 치료 효과를 거둘 수 있다. 즉 노인병 학자들이 노인 환자들에 대한 의학적 접근을 선도하고, 종양학자들은 종양과 노화사이의 상호작용에 의한 생물학적 영향을 관리해 나가야 할 것이다.

결론
빠른 속도로 증가하고 있는 노인층에서 발생하는 질환 가운데 종양은 가장 큰 부분으로 이들 노인암환자들에 대한 보다 적절한 치료 원칙이 마련되어야 함은 절실하다고 하겠다. 그러나 지금까지 이용되고 있는 방법으로는 노인 암환자 개개인의 기능적 상태를 보다 객관적으로 평가하는 것이 부적절하여 보다 잘 계획되고 차별화된 치료의 수행이 어려운 것이 현실이다. 근래에 이용되고 있는 CGA즉 ADL 및 IADL에 의한 기능성의 평가를 포함하여 합병질환의 종류 및 그 심한 정도, 사회경제학적 조건, 인식정도, 정서상태, 약물복용상태, 영양상태 등에 대한 통합적 평가를 설문지를 이용해 수행하고 이런 설문 내용가운데 어떤 항목이 항암제 치료와 관련된 독성발현의 위험도를 가장 잘 예측할 수 있는지를 알아내는 것과 더불어 single functional age score를 개발해 이를 치료의 guideline으로 사용하면 되겠다. 향후 항암화학치료의 보다 적절하고 효율적인 수행을 위해서는 노인병학자와 종양학자간의 통합적인 접근이 필요하겠으며 노화에 대한 실험적 평가방법의 개발, 동반질환이 여명기간 및 치료에의 포용력에 미치는 영향에 대하여 comorbidity index를 이용한 보다 정확한 평가, 각 개인에 있어 GFR/간혈류 및 대사/체중/혈색소치 등과 함께 항암화학제의 약리 역학에 대한 예측, 세포독성이 없는 항암제의 개발, 노인환자에 대한 일정한 평가법에 의거한 정보의 질의 진전 등이라 하겠다.