데일리메디 궤양성 대장염 환자에서 시행되는 회장낭 수술에 대한 이견

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궤양성 대장염 환자에서 시행되는 회장낭 수술에 대한 이견


[ 2009년 09월 13일 13시 37분 ]

서론
궤양성대장염의 수술로 1978년 Parks & Nicholls1에 의해 재건성 대장직장절제술(Restorative proctocolectomy, RPC)이 시행된지도 30여 년이 지났으며 그간 많은 임상경험과 연구에 의해 이 술식은 가족성 용종증 환자에게서와 마찬가지로 표준수술이 되었다. 최초의 회장낭은 S자 형태였으나 1980년 일본의 Utsunomiya2에 의해 고안된 J자 형태를 비롯하여 H, W, K자 형태 등 다양한 회장낭이 고안되고 시술되었지만 회장낭 형태에 따른 기능적 결과가 큰 차이가 없다는 연구결과들이 보고되며3 최근에는 간편하고 신속하게 만들 수 있는 J형 회장낭이 대세이다. Hahnloser 등4이 보고한 Mayo Clinic의 20년 이상의 장기 추적결과에 의하면 오랜 시간이 흐르며 다소간의 기능적 변화가 관찰되기는 하지만 비교적 양호한 배변기능과 삶의 질이 유지되는 술식으로 전 세계적으로 널리 시행되고 있다. 그러나 몇 가지 세부 수술방식과 일부 경우에서 술식 선택의 결정에 논란이 남아있기도 하다. 본고에서는 이러한 논란에 대한 근거와 지금까지의 문헌상 발표된 증거들을 토대로 장∙�단점을 고찰해보고자 한다.

본론

문합방법에 대한 이견: 수기문합을 할 것인가? 자동봉합기를 쓸 것인가?

Parks와 Nicholls1는 직장절제를 골반저에서 시행하고 점막절제를 시행한 후 치상선 근처에서 회장낭과 항문을 수기 봉합하였으나 1980년대부터 자동문합기가 장관수술에 널리 사용되며 RPC도 회장낭-항문 문합을 단단(EEA)문합기를 이용하여 이중 자동문합을 시행하면 직장점막절제와 수기문합에 소요되는 시간보다 20-30분 정도 신속하게 수술을 종료할 수 있으며 회장낭 문합을 위하여 치상선까지 끌어내리지 않아도 되므로 장간막처리가 수월하고 문합부의 긴장이 상대적으로 적을 수 있다.

종양학적 측면
직장점막절제(Mucosal proctectomy)를 보다 철저하게 하여 잔여 원주상피세포(columnar epithelium)를 남기지 않는다면 수술 후 이곳에서 생길 가능성이 있는 암의 발생을 줄일수 있으며 아울러 반복적인 염증으로 인한 증상재발을 최소화할 수 있다는 것이 직장점막절제술을 주장하는 외과의들의 이론적 논거이다. 그러나 점막절제를 시행한 환자의 21%에서도 원주상피세포가 남아있으며5 최근 Branco 등6에 의해 발표된 재건성 대장직장절제술 후 발생한 26명의 선암환자 분석에 의하면 17명(65%)이 점막절제술을 시행했던 환자라는 사실은 이러한 주장을 무색하게 한다. 또한 Cliveland Clinic의 자동봉합기를 사용한 환자 289명의 10년 이상의 장기추적 결과를 보더라도 항문이행부위(anal transitional zone, ATZ)가 남아 있는 경우 8명(2.8%)에서만 이형성증이 발견되었으며 이 중 2명에서만이 고도의 이형성증으로서 자동봉합기에 의한 문합술도 종양학적으로 안전한 술식이라 주장을 하고 있다. 7St. Marks의 Tsunoda 등8은 118명의 궤양성대장염 환자에서 직장점막절제와 수기봉합을 시행한 후 대장 표본과 직장점막절제 표본에서 이형성증이 얼마나 관찰되는가를 보았더니 대장에 암이 동반된 환자와 유병기간이 10년 이상 오래된 환자들의 대장과 점막절제표본에서 유의하게 이형성증이 많이 생기는 것을 관찰하여 이러한 환자들은 점막절제를 해주고 수기문합하는 것이 안전하다고 주장하였다. 실제로 RPC 후에 잔여 직장띠(rectal cuff)나, ATZ, 회장낭 등에서 암이 발생된 예는 최근까지 26예가 발표되었고6 이 환자들은 궤양성대장염의 유병기간이 평균 16년, RPC 후 평균 6.8년 이후에 발견이 되므로 수술 후 문합방법에 관계 없이 암발생에 대한 추적 감시가 필요하다 하겠다.

기능적 측면
재건성 대장직장절제술 후 기능적 결과는 Mayo Clinic의 20년 이상의 장기 추적결과에서 보듯이 시간이 지나면서 약간의 기능저하를 보이긴 하지만 5-6회의 배변횟수, 20-30% 정도의 경미한 변실금을 보이는 양호하고 예측 가능한 것이다. 4직장점막절제술은 변감별에 중요한 신경섬유 말단이 존재하는 ATZ를 제거하며 Becker 등9의 보고에서 알 수 있듯이 84%의 수술표본에서 내괄약근 섬유를 확인할 수 있으므로 기능적 결과가 좋지 않을 수 있다는 추측을 할 수 있고 Pemberton 등10은 이들 환자의 항문내압검사상 휴지기압 감소와 직장항문억제반사(RAIR) 소실을 보고하여 약 55% 환자가 야간의 변실금을 경험한다 하였다. ATZ를 보존하는 자동문합기에 의한 수술 후에 남아 있는 점막에서 조직검사를 하면 정도에 차이는 있지만 90% 가까이 염증을 관찰할 수 있게 된다. 이때 염증의 정도에 따라 기능적 결과가 달라지지 않을까하는 우려가 있을 수 있으나 Fichera 등 11의 연구에 의하면 ATZ의 염증 유무 및 정도차이는 배변습관에 큰 영향을 주지 못하는 것으로 알려져 있다. 문합방법에 따른 기능적 결과의 차이를 알아보기 위한 2건의 전향적 무작위 연구와 1건의 대조군 연구의 결과는 양 군 간에 차이가 없는 것으로 밝혀져 수술 방법의 결정에 있어 기능적 결과는 큰 영향을 주지는 못하는 것 같다(Table 2). 결론적으로 문합방법은 종양학적, 기능적 결과에서 이론적 우려보다는 덜 중요한 것 같아보이나 수술의 중요한 원칙인 완전한 직장절제를 위하여 자동봉합기를 사용할 경우 문합부의 위치를 반드시 ATZ에 하여야 하며 대장에 암이나 이형성증이 확인된 경우와 원발성 경화성 담관염(primary slerosing cholangitis)이 동반된 경우, 유병기간이 20년 이상으로 아주 긴 경우는 조금이라도 암발생 가능성을 줄이기 위하여 세심한 직장점막절제술 후 수기봉합을 하는 것이 좋겠다. 문합방법에 따르는 장∙�단점을 고려해 어느 방법이 종양학적, 기능적으로 더 우월하다 말하기는 어려우나 두 방법 모두세심한 외과적 술기(점막절제 시 내괄약근 손상방지, 이중 자동문합 시의 문합부를 ATZ안에 시행)와 환자의 상황을 면밀히 분석하여 문합 방법을 고려해야 할 것이다.

우회성회장루에 대한 이견
RPC 후에 우회성 장루를 시행하면 회장낭과 문합부의 창상치유에 도움이 되고 기능을 유지하는데 도움을 줄 수 있으며 무엇보다 매력적인 이유는 문합부 누출로 인한 합병증을 줄일 수 있어 외과의가 선호하게 된다. 본원15을 비롯한 Cliveland Clinic16의 결과를 보더라도 우회성 장루를 시행한 군이 문합부 누출이나 골반농양이 의미있게 적음을 알 수 있으며 더욱이 Farouk 등17의 Mayo Clinic 보고에 의하면 이러한 합병증 후에는 회장낭 기능을 상실할 가능성이 25%에 달하고 기능적 결과가 안 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 Galandiuk 등18이 문합부 긴장이 없고 말단 회장에 혈류가 양호하며 환자가 고용량 스테로이드 복용력이 없고 전신상태가 양호할 경우 우회성 장루 없이 수술을 하여도 결과가 좋을 수 있다 하였고 Sugerman 등19은 192예의 RPC를 장루 없이 단단계 수술을 하여 12%의 문합부 누출과 이 중 38% 환자가 결과적으로 장루가 필요하며 전체의 5%만이 결론적으로 장루를 하게 되므로 RPC를 시행할 때 현재 대부분의 기관에서 90% 이상 시행하는 우회성 장루는 피할 수 있는 술식이라 주장하였다. 최근 Chessin 등20은 RPC 후 문합부 누출이 있었던 60명 환자의 장기 추적결과 Mayo Clinic의 결과17와는 달리 삶의 질과 기능적 결과에 차이가 없다 하였다. 또한 장루폐쇄술이 비교적 간단한 수술이기는 하지만 이와 관련된 합병증이 1,500예 이상의 결과 분석21에서 11.4%에 달하므로 이 또한 적은 수치가 아니라 더욱 단단계 RPC에 대한 관심이 늘고 있다. 그러나 2008년 발표된 Meta-analysis의 결과에 의하면 우 회성 회장루를 시행하지 않은 환자는 2-3배의 문합부 누출 및 골반 패혈증의 위험도가 있으므로 매우 조심스럽게 선택된 일부 환자에서만 회장루 없이 단단계 수술을 시행할 것을 권유하고 있다.

불확정대장염(Indeterminate colitis)
수술 전 분명히 궤양성대장염으로 생각되었던 환자의 약 5-10%가 수술 중 혹은 수술 후 일부 크론병의 병리학적 특징을 갖는‘불확정 대장염(Indeterminate colitis, IC)’으로 진단이 된다. Mayo Clinic의 장기 추적결과23는 수술 후 병리검사상 IC로 진단받은 환자는 약 15%가 나중에 크론병으로 발전하고 궤양성대장염 환자에서는 2%만이 크론병으로 진단이 바뀌어 분명 크론병의 성격을 갖는 질환 군이지만 RPC 후의 합병증을 비교하면 크론병보다는 훨씬 적고 궤양성대장염의 합병증률과 유사한 결과를 보여 RPC를 하여도 결과가 좋을 것이라 하였으나 Lahey Clinic24의 결과는 이와는 상반되게 약 50% 환자의 IC 환자가 회음부 합병증, 28%의 회장낭 실패 등 좋지 않은 수술결과로 크론병에서처럼 RPC를 시행하는것에 경종을 울리고 있다.

결론
궤양성대장염의 표준 수술인 RPC를 시행함에 있어서 환자의 세밀한 임상상과 투약력을 포함한 병력을 정확히 아는 것은 일부 이견이 있는 세부 술식의 결정에 중요하며 외과의의 세밀한 수기와 개별화된 술식 결정이 환자의 수술 후 결과에 지대한 영향을 준다.