복강경 총담관탐색술에서 담관절개창의 일차봉합군과 T관 삽입군의 치료성적 비교

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복강경 총담관탐색술에서 담관절개창의 일차봉합군과 T관 삽입군의 치료성적 비교


[ 2009년 11월 29일 14시 26분 ]

서론
총담관결석은 담낭결석을 가진 환자의 약10∼20%에서 나타나며 담낭절제술을 시행한 환자의 경우에도 10∼15%에서 발생하는 것으로 알려져있다.(1-5) 총담관결석치료 방법은1889년Ledwig Courvoiser개복에 의한 총담관결 400 J Korean Surg Soc. Vol. 77, No. 6 석제거술을시행한이래,(6) 최근에는ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 등의 내시경적 방법 또는 복강경을 이용한 총담관탐색술이 우선시 되고 있다. 특히 ERCP 및ES (endoscopic sphincterotomy)는1980년대부터 총담관결석치료에 가장 많이 쓰이는 방법이 되었다.(7,8) 그러나 내시경적 방법은 췌장염, 십이지장천공, 출혈 등의 합병증 발생률이 상대적으로 높고 이차적으로 복강경담낭절제술을 시행해야 하는 등의 문제점이 있다. 한편, 복강경총담관탐색술은 총담관결석과담낭결석의 치료를 동시에 할 수 있고 결석의 제거율이 높으며 입원기간이 짧고, 합병증 발생률이 낮다는 장점이 있다.(9,10) 최근의연구에서는복강경총담관탐색술이 내시경적 치료로 총담관결석 제거에 실패한 환자에게 대안이 되는 치료법으로 보고되고 있다.(10)복강경총담관탐색술을 시행한 후 전통적으로 총담관절개창의 처리에는 담즙누출을 막고 담즙 및 잔류 결석 배출 목적으로 T관을 삽입하였다.(11-13) 하지만 T관을 삽입하게 되면 T관이 예기치 않게 빠져버릴 위험이 있고 T관 제거 후 담즙 누출이 있을 수 있으며 십이지장미란, 담도루형성, 피부손상 및 T관을 통한 상행감염으로 담관염 등의 합병증이 발생 할 수 있다.(11) 또 T관삽입은 환자에게 불편감을 주고, 환자의 활동을 제한하며 다량의 담즙손실에 따른 탈수, 전해질불균형 및 영양실조를 야기할 수 있다.(11)1917년 Halsted가 개복총담관탐색술 후 총담관절개창의 일차 봉합을 처음 시행한 이래, T관 삽입과 관련된 여러 문제점을 줄이고자 총담관절개창을 일차 봉합하거나 총담관내스텐트(stent)를 삽입하는 등의 방법을 시행하였다. 전통적인 개복을 통한 총담관탐색술 후 총담관절개창을 일 차 봉합하는 것이 합병증 발생률이나 사망률을 높이지 않으면서 재원기간을 단축시켜 준다는 보고가 있고, 14,15) 최근에는 복강경 총담관탐색술후에도 총담관절개창을 일차적으로 봉합하는 것이 안전한 방법인 동시에 T관 삽입과 관련된 문제점을 피할 수 있다는 보고도 있다.(16) 그러나 이들 대부분은 수술결과에 대한 보고이고 추적검사까지 비교한 논문은 드물며 국내에서는 아직 이에 대한 보고가 없는 실정이다. 이에 저자들은 본 연구를 통해 복강경총담관탐색술을 시행한 환자를 대상으로 총담관절개창의 일차 봉합을 시행한 군과 T관을 삽입한 군의 치료성적 및 추적자료를 후향적으로 비교, 분석해보았다.

방법
본 연구는 2000년 1월부터 2005년 12월까지 본원에서 총담관결석으로 진단하고 복강경총담관탐색술을 시행한 66명의 환자중성공적으로 복강경총담관탐색술을 시행한 63명을 대상으로 하였다. 총담관절개창을 일차적으로 봉합한환자군을 P군, T관을 삽입한 환자군을 T군으로 나누고 의무기록조사를 통해 두군간의 임상적 특성, 치료성적 및 추적결과를 비교, 분석하였다. 수술방법은 앙와위상태에서 4개의 투관침을 복강경담낭절제술과 유사한 위치에 삽입하였다. 이후 쓸개관을 박리하고 결찰하였다. 그리고 총담관전벽을 박리하여 총담관의 좌우연중앙부위에 세로로 약1 cm의 절개창을 만들었다. 이 절개창을 통해 총담관내강을 생리식염수로 세척하여 가능한한 많은 결석을 제거한 후 절개창에 담도내시경을 삽입하여 결석의 잔류여부를 확인하였다. 잔류결석이 있을 경우 집게, 결석바구니(stone basket) 또는포가티카테터를 이용하여 이를 제거하였다. 위의 방법으로 제거되지 않거나 감입된 결석은 EHL (electro-hydraulic lithotripsy)을 이용하여 결석을 깨뜨려 제거하였다. 결석제거후담도내시경을 삽입하여 원위부로는 간내담관의2∼3차분지까지, 근위부로는 총담관의 팽대부까지를 관찰하여 잔류결석이 없음을 확인하였다. 잔류결석이 없음을 확인 후 일차봉합군의 경우 총담관절개창은 직침(Vicryl 3-0)을 이용하여 복강내에서 연속으로 일 차봉합하였다. T관 삽입군의 경우에는16 Fr.의 실리콘T-관을 삽입한 후 그주위를 봉합하는 방법으로 마무리하였다. 총담관절개창의 처리 후 복강경담낭절제술을 시행하고 배액관은 모리슨씨 오목에 위치 시켰다. T군의 경우 수술 후 14일경에 담도조영술을 시행하고 잔류결석이 보이지 않으면 T관을 제거하였다. 통계적분석에서 비율은 Chi-square test를, 연속변수는 Student’s T-test를 사용하여 분석하였으며 P-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 해석하였다.

결과
연구기간 중 복강경총담관탐색술을 시행한 66예 중 3예에서 개복전환이 있었고 이를 제외한 63명에서 총담관결석의 완전한 제거가 이루어졌다. 개복 전환의 원인으로는 복강경을 통한 결석의 완전한 제거가 어려웠던 경우, 악성종양이 의심되었던 경우, 유착이 심하여 복강경을 통한 수술이 어려웠던 경우가 각1예 있었다. 성공적으로 복강경 총담관탐색술을 시행한 63예 중 30예(46.8%)에서 총담관절개창일차봉합술을 시행하였고 33예(52.4%)에서 총담관절개창을 통해 T관을 삽입하였다. 두군간의 나이, 성별, ASA (American Society of Anesthesiology)score, 동반 질환의 유무, 과거수술경험, 수술전 ES (endoscopic sphincterotomy) 시행여부를 비교하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 평균 수술시간은 P군의 경우 187.2±ｲ58.8분이었고 T군의 경우에는 194.6±q56.1분으로 두군간에 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.612). 수술 후 합병증 발생은 P군에서 총2예(7%)로 담즙누출(1예), 요실금(1예)이 있었고, T군에서는 총5예(15%)로 담즙누출(2예), 복강내농양(1예), 폐부종및폐렴(2예)이 있었으며 두 군간의 합병증 발생률은 통계적으로 차이가 없었다(P=0.285). T군에서 발생한 합병증 중 담즙누출 1예는 담즙종(biloma)을 형성하였으나 경피적 배액술을 시행하고 호전되었고, 복강내농양 1예 역시 경피적배액술이 후호전 되었다. 두군에서 발생한 다른 합병증 역시 전적치료로 호전 되었다. 수술 후 평균 재원기간은 P군에서 8.8±｠3.9일이고 T군에서는 16.5±B7.7일로 P군의 재원기간이 T군에 비해 통계적으로 유의하게 짧았다(P＜0.001)(Table 2). T군에서 수술 후 T관을 통해 시행한 담도조영술에서 잔류 결석이 발견된 예는 없었고 두 군 모두에서 수술 후 사망은 없었다. 수술 후 50명의 환자(P군: 25명, T군: 25명)를 정기적으로 외래에서 추적 관찰할 수 있었으며 평균관찰기간은 P군 15개월(1∼73개월"��), T군 37개월(2∼84개월)이었다(Table 3). T군, P군 각각 1예씩 2명의 환자에서 총담관결석이 재발되었으며 P군 환자는 수술 후 15개월째 개복하여 총담관탐색술을 시행하였고 T군 환자는 수술후 17개월째 ERCP와 ES를 시행하였다. T군, P군 모두에서 추적 관찰기간 동안 담도협착에 따른 담관염 등의 증상이 나타난 예는 없었다.

결론
본 연구는 복강경총담관탐색술후 총담관절개창일차 봉합술을 시행한 군과 T관을 삽입한 군을 비교했을 때 일차봉합술을 시행하는 것이 합병증 발생 및 입원기간을 줄일 수 있는 장점이 있음을 보여주고 있다. 향후 총담관절개창의 일차 봉합술이 T관 삽입술의 대안이 되는 치료법으로 인정받기 위해서는 보다 많은 환자를 대상으로 보다 긴 추적 관찰을 통한 연구가 이루어져야 하겠다.