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고령 환자의 수술 전후 관리


[ 2009년 12월 20일 02시 44분 ]

서론
우리나라는 2000년 65세 이상 인구비율이 7.2%에 이르러 고령화 사회에 진입했으며 2014년 14.3%, 2026년엔느 20.8%로 초고령 사회에 도달할 것으로 전망된다. 인구의 고령화에 따라 수술이 불가피한 고령인구도 증가돼 이들을 위한 ‘노인의학’이 체게화되고 있으며 이에 함께 외과 수술전후 관리에 대한 중요성도 증가하고 있다. 고령의 인구에서 수술 후 이환율과 사망률이 증가하게 된다. 외국의 보고에 따르면 65~74세 환자에서는 14.5%정도가 응급수술을 요하며 사망률도 12.9%에 이르며, 75세 이상의 초고령 환자에서는 27.9%가 응급수술을 요하며 22.5%가 사망하는 것으로 보고된다. 그러나 역연령보다는 병의 중증도가 술 후 사망률과 이환률 및 재원기간을 증가시키는 중요예측인자로 알려져 있다. 수술 전후로 노령환자에서 흔히 발생할 수 있는 문제들을 스크린하고 위험도를 예측하며 조기진단 및 에방할 수 있는 문제들을 다루고자 한다.

본론

1. 술전 평가

술전 적절한 동의서를 받는 것이 중요하다. 무엇보다도 환자 본인이 수술의 목적과 위험성 및 수술을 통해 얻을 수 있는 것, 또한 본인이 원하는 치료의 목적과 부합되는 수술을 인지하고 이에 동의를 하는 것이 가장 이상적이다. 그러나 고령, 교육의 정도, 섬망의 여부에 따라 환자 본인에게서 적절한 동의서를 받는 것이 어려울 수도 있으므로 중요한 주 보호자 혹은 대리인과 충분한 상의를 하여야 한다. 치료의 목표에 대해서도 환자는 물론 보호자와 함께 의견을 공유하여야 한다. 이 때 수술 후 합병증, 생존 가능성 뿐만 아니라 기능적인 감퇴까지 포함해 정보를 공유하여야 한다. 이 때 수술 후 합병증, 생존 가능성 뿐만 아니라 기능적인 감퇴까지 포함해 정보를 공유하여야 한다. 호흡기계의 평가는 술전에 반드시 필요하다. 평가에 있어서 중요한 것은 술전 호흡기계 병력과 호흡청진소견이다. 술 후 폐합병증의 위험인자로는 60세 이상의 고령, 최근 흡연, 만성폐쇄성 폐질환, 인지기능의 저하 그리고 체중감소 등이 있다. 다음과 같은 고위험 환자의 경우에는 incentive inspirometry나 positive pressure breathing을 통해 폐합병증을 감소시킨다.
심혈관계는 합병증은 술후 이환율과 사망률을 결정하는 중요한 원인이 된다. 위험도 평가로 가장 중요한 것은 본인이 말하는 운동능력이다. 4블록이상 걷지 못하거나 2층 이상 계단을 오르지 못하는 경우에는 고위험군이라고 할 수 있다. 선택적으로 고위험환자들은 cardiac stress test를 사용할 수 있다. 5미터 이하의 운동능력을 가지고 있는 경우 수술의 위험도가 남자는 2배, 여자는 3배 이상 증가한다.
술전 당뇨의 여부는 매우 중요하다. 당뇨는 술 후 심혈관계위험도를 증가시키며 상처의 치요를 지연시키는 중요한 요인이 된다. 특히 10년 이상 장기간 당뇨 기왕력이 있는 경우에는 장기기능이 저하되며 술후 뇌졸중, 급성 심허혈, 신장기능의 저하를 보일 가능성이 높다.
섬망은 노령환자에서 흔히 나타나므로 고위험군 많은 환자의 예방, 조기잔단 및 치료는 매우 중요하다. 섬망이 있는 환자는 재원기간을 증가시킬 뿐 아니라 사망률을 2~3배 정도까지 증가시킨다.

2. 수술 전후 치료

Beta-blocker의 사용은 관상동맥질환의 고위험군 환자에서 권유된다. 술후부터 퇴원까지 지속하여 사용하면 심혈관계의 이환율과 사망률을 감소시킨다. 특히 고위험군의 환자에서는 생존율을 증가시킨다. Beta blocker의 사용으로 저혈압이나 서맥의 위험성이 있으나 선택된 고위험군의 환자에서는 사용을 권유한다.
모든 고령의 환자들은 술전후로 심부정맥예방법을 시행해야 한다. 방법으로는 Gradual compression stocking, intermittent pneumatic compression, low molecular heparin 등이 있으며 일반적으로 경구 wafarin은 권유하지 않는다.

3. 술후 관리

수술 후에는 2일째부터는 가능한 조기 활동을 격려한다. 이로서 심부정맥혈전증, 폐색전증 그리고 회복하는데 도움을 주어 재원기간을 줄이며 기능적 회복을 도와준다. 이를 위해 불필요한 배액관등을 조기에 제거하여 활동에 도움이 되도록 한다. 활동이 가능하도록 여러 재활도구나 활동 보조 장치 등을 이용한다.
당뇨 조절은 술후 필수적이며 수술 직후에는 200mg/dL이하로 유지시킨다. 섬망은 술후 3일째까지는 스크린닝을 통해 조기발견을 하며 고위험군에서는 예방 가능한 방법을 동원한다. 이를 위해서는 환경을 개선하여 낮설지 않도록 하고 가족이 함께 있어 안정을 찾도록 하며 가능한 신체적 제한을 하지 않는 것이 도움이 된다. 일단 발생하면 haloperidol을 투여하며 심한 경우에는 정신과의뢰를 한다.

결론
고령이라고 모두 수술의 위험성이 높은 것은 아니다. 술 전 정확한 평가와 적절한 치료를 통해 치료의 원칙을 세운다면 수술 후에 성공적으로 퇴원하고 건강한 생활을 영위하도록 유도할 수 있을 뿐만 아니라 술전 위험성이 높은 환자들은 이에 대한 철저한 대비와 조기발견을 통한 적절한 조취를 취해야 한다.
또한 고령 환자의 경우에는 술후 이환률이 높으므로 질환의 치료 뿐 아니라 기능적인 치료 목표에 부합하는 방법을 환자 및 보호자와 함께 모색하는 것도 중요한 치료의 일환임을 잊지 말아야 할 것이다.