Image Guided Botox(BTX) Injection in Patient with Idiopathic Cervical Dystonia (ICD)

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Image Guided Botox(BTX) Injection in Patient with Idiopathic Cervical Dystonia (ICD)


[ 2010년 08월 08일 08시 39분 ]

Botulinum toxin은 강력한 neurotoxic protein으로서 Clostridium botulinum에 의해 생성된다. Botulus는 라틴어로 “sausage"라는 의미이며 18세기 벨기에에서 청결하지 못한 sausage와 ham류 등을 섭취한 사람에게서 toxin에 의한 botulism이 집단 발병해 붙여진 이름으로 여겨진다. 1928년에 처음으로 정제됐으며 인체에 처음 치료목적으로 사용된 것은 1980년 대이다. 초기에는 주로 안과에서 strabismus와 blepharospasm의 치료에 사용됐으며 1990년대 이후 미용목적으로 널리 사용되고 있다. 이 외에 현재 인정되는 적응증은 hyperhidrosi, cervical dystonia, migraine, achalasia 등이 있으며 더욱 다양한 임상증상에 대해 적용되고 있는 추세이다. 일곱가지의(A부터 G)의 subtylcholine이 release되는 것을 막아, 신경의 전기적 신호를 근육으로 전달하는 신경물질의 방출을 방해해 flaccid muscular paralysis를 유발한다. 부작용은 대개 경미하고 일시적이며 원하지 않는 근육의 paralysis나 allergic reaction에 기인한다.
경부 근긴장이상증은 성인에게 발병하는 국소 근긴장이상증(focaldystonia) 중 가장 흔한 형태이며, 두경부 자세이상, 머리 진전(tremor), 목이나 어깨의 통증을 특징으로 하는 질환이다. 턱이나 얼굴 등 일정부위를 자극하면 증상이 일시적으로 감소한다. 또한 아침에 증상이 상대적으로 덜하고 심리적 긴장 등에 의해 악화되는 특성을 보이며, 일부에서는 가족력을 보인다. 일반적으로 호전과 완화를 보이면서 발병 후 약 3~5년 내에 더욱 심해지나 10~20%는 발병 후 약 1년 이내에 완쾌되는 것으로 알려져 있다. 2000년 경부 근긴장이상증의 치료목ㅈ거으로서 BTX의 사용이 FDA 공인을 받은 이후로 intramuscular BTX injection이 first-line treatment로 사용되고 있으며 70~85%의 환자에게서 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 약효 지속시간은 약 12주이며 발병 연령이 낮고 최근 5년 이내 발병한 경우에 주사요법에 좋은 반응을 보인다. 효과는 주사 후 약 일주일 후에 시작되어 약 16일에 최고 효과가 나타나며 4주에 plateau에 도달하고 그 효과는 평균 3~4개월 지속된다. 증상을 유발하는 근육의 정확한 선택과 적절한 주사용량이 치료효과에 가장 중요한 영향을 미친다. 전통적으로 abnormal posture의 type에 따라 주사할 근육을 선택하며, sternocleidomastoid muscle, splenius capitis muscle, upper portion of trapezius muschl과 levator scapulae muscle 등이 가장 흔히 선택되는 근육이다. 좀 더 객관적인 방법으로는 EMG를 이용해 주사할 근육을 선택하는 것이 널리 이용되고 있다. 하지만 이들 방법은 palpable muscle인 경우로 한정되어 있으므로 deep muscle은 PET/CT에서 high metabolic area로 나타나며 해부학적 구조를 비교적 자세히 보여주므로 deep muscle 중 주사할 부분을 선택하는데 큰 도움이 된다.
근육 내 주사방법은 근육 선택 방법의 연장선상에 있다. 즉 palpation에 의존하여 근육을 선택하였을 경우엔 blind injection, EMG로 근육을 선택한 경우엔 EMG-guided injection을 시행한다. PET/CT image에서 deep muscle에 hypermetabolic area가 보이고 환자의 abnormal posture와 부합하는 경우 US-guided 혹은 CT-guided injection을 시도할 수 있다. Obliqus capitis inferior나 anterior and middle scalene muscles 등 비교적 크고 초음파로 위치확인이 가능한 경우는 US-guided injection을 시행하며, longus colli나 obliqus capitis superior muscle 등 초음파에서 볼 수 없는 위치에 있거나 매우 작은 근육인 경우는 CT-guided injection을 선택하는 것이 좋다. US-guided injection인 경우, 다른 주사제의 injection과 마찬가지로 근육 내에 needle tip이 위치한 것을 소량의 normal saline 이나 Iidocaine을 주사해 확인하는 것이 중요하며 color Doppler를 이용하는 것도 도움이 된다. 선택된 근육이 큰 경우, 가능하다면 근육의 여러 곳에 injection하는 것이 도움이 된다. CT-guided injection인 경우도 needle tip을 근육 내에 위치시키는 것이 가장 즁요하며, longus colli 등 pharynx 주변의 근육에 주사할 경우 특히 주의를 기울여야 한다. Dysphasia가 가장 흔한 부자가용이며, 목 주위 muscle weakness, dry mouth, hoarseness 등의 부작용이 발생할 수 있다. 드물게는 unilateral brachial plexus neuritis이 보고된 바 있다.
BTX injection 외에도 anti-cholinergic agent를 약물 요법으로 사용할 수 있으며, globus pallidus internus나 subthalamicnucleus에 대한 deep brain stimulation이 주사치료에 반응하지 않고 일상 생활에 현저한 장애를 초래하는 환자에게서 선택적으로 시술되고 있다.