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직결장암 난소 전이 환자의 특징 및 임상 양상


[ 2010년 10월 24일 05시 59분 ]

서론
직결장암의 난소 전이는 불량한 예후를 보인다. 원발성 난소암에서 수술적 세포감소술의 가치는 입증이 되어있는 반면, 전이성 난소암에서 세포감소술의 효과에 대해서는 거의 알려진 바가 없다. 최근 전이성 난소암을 수술적으로 절제할 경우 생존율이 증가한다는 결과들이 보고되고 있으며,(1-6) 특히 직결장으로부터 연속적인 난소의 직접침윤이 있거나 육안적 전이가 있는 경우 근치적 목적으로 난소절제를 시행할 수 있으며,전이된 난소를 광범위 절제할 경우 생존율을 향상시킬 수 있다는 연구들도 있다. 그러나 대장암 난소 전이에 대한 임상적 특성에 대해 잘 알려져 있지 않고, 치료방법에 대한 의견 또한 논란이 되고 있어 저자들은 본원에서 원발성 대장암으로 진단받고 수술을 통해 조직학적으로 동시성 및 이시성 난소 전이가 확인되었던 환자들의 임상적, 병리적 특성 및 치료의 결과에 대하여 살펴보고자 하였다.

방법
1996년 1월부터 2009년 5월까지 가톨릭대학교 의과대학 성모병원에서 총 567명의 여자 환자가 직결장암으로 수술을 받았으며, 전이성 난소암을 보인 환자는 23명(4.06%)이었다. 이들 중 직결장암에서 기원한 난소 전이가 수술을 통해 조직학적으로 입증된 19예의 환자를 대상으로 하여 이들 환자의 임상적 병리적 특징과 종양학적 결과를 후향적으로 분석하였다. 대장암 진단 당시 환자의 나이, 종양의 위치, 수술 방법, 병합 치료, 전이와 재발여부 및 사망 여부 등에 대해 의무기록 및 암 등록통계 자료를 이용해 조사하였고 종양의 재발은 조직학적으로 원발성 종양의 재발이 확인되거나 방사선학적으로 명백한 증거가 있는 경우로 정의하였다. 본 연구에서는 수술 시 소견에서 복강 내 10 ml 이상의 체액저류가 있는 경우를 복수가 있는 것으로 정의하였다. 통계적 분석은 SPSS 14.0 for Windows version(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 연속된 자료는 중앙값(범위)으로 표현하였으며 두 군으로 나누어 비교하였을 때 각 군의 차이는 χ2 검정(Pearson’s correlation)과 Fisher’s exact test를 이용하여 비교하였다. 생존율은 Kaplan-Meyer법을 이용하여 분석하였고. 군 간의 생존율 차이는 Log-rank test를 이용하여 비교하였으며, P값은 0.05 미만일때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.

결과
1) 임상 병리학적 특성
전이성 난소암은 같은 기간 동안 직결장암 수술을 받은 여자 환자의 4.06% (23/567예)에서 발생하였다. 전이성 난소암에 대해 수술을 통해 조직학적으로 입증된 19명의 환자 중 9명(47.4%)은 초기에 원발암에 대한 수술 당시 이미 난소 전이가 동반되어 있었는데, 이 중 4명(44.4%)은 수술 전 검사를 통해 난소 전이가 예측되었고 5명(55.6%)은 수술 중 발견되었다. 10명(52.6%)은 수술 후 추적검사 중 난소 전이가 발견되었으며 이러한 이시성 전이가 발견되기까지의 중앙 기간은 12개월(범위, 3∼39개월)이었다. 이들 환자들 의 원발 대장암 진단 당시 나이의 중앙값은 46세(범위, 21∼70세)로 50세 미만은 68.4%, 50세 이상은 31.6%이었다. 원발성 종양의 위치는 구불결장 7예(36.8%), 우측결장 5예(26.3%), 직장 5예(26.3%) 순의 빈도를 보였다. 조직학적 분류에서 분화암이 73.7%이었고 점액성 선암이 21.1%를 차지했다. 대부분의 환자는 T3 이상, 림프절 전이가 있는 진행암을 가지고 있었고, 73.7%가 AJCC stage III 이상이었다. 개복했을 때 7예(36.8%)는 난소에만 전이가 있었고 6예(31.6%)는 난소 외에 골반벽 또는 방광침윤을 동반하고 있었으며, 6예(31.6%)는 골반강 밖의 장간막 및 대망, 복막파종을 동반하였다. 이들 중 1명에서 다발성 간 전이 소견을 보였다. 타병원에서 직장암으로 하트만씨 수술을 받았던 1예(5.3%)를 제외한 모든 18예(94.7%)의 환자는 원발암의 수술 후 항암치료를 받았는데, 이들 중 11예(61%)는 5-FU를 근간으로 하는 항암요법, 4예(22%)는 oxaliplatin 혹은 irinotecan을 포함한 항암화학요법을 시행하였고, 나머지 3명(17%)은 다른 항암요법이나 방사선 치료 등을 시행하였다. 수술적 치료로서 6예(31.6%)는 양측 난소절제술을 받았고, 8예(42.1%)는 양측 난소 및 자궁 절제술을 시행 받았다. 4예(21.1%)에서 편측 난소절제술을 받았는데, 이들 중 3예는 복막 파종이 있는 상태에서 각각 통증, 크기의 증가, 난소 파열 등의 합병증에 대해 완화적 목적으로 시행하였으며, 1예는 동시성 전이에서 암의 직접침윤이 있어 원발암과 함께 광범위 절제 후 조직검사에서 난소 전이가 발견된 경우였다. 다른 1예는 개복 시 이미 암성복증을 보여 조직생검만 시행하였다. 육안적 잔존암의 여부에 따라 완전 절제한 경우와 고식적 감량술(palliative debulking)을 시행한 경우로 구분하였을때 육안적으로 완전 절제는 12예(63.1%)에서 시행되었는데 대부분의 경우에서 전이는 골반강 내 장기와 복막에 국한되어 있어 수술로 제거 가능한 경우였다. 동시성 난소 전이와 이시성 난소 전이를 가진 환자 중에서 완전 절제를 받은 환자는 각각 5예(41.7%), 7예(58.3%)였다. 동시성 난소 전이와 이시성 난소 전이를 일으킨 원발암의 특징을 비교해 보았을 때 동시성 난소 전이의 경우 원발암은 T4가 66.7%, 이시성 난소 전이의 원발암은 T3가 80%로 나타났으나 통계적 의의는 없었다(P=0.07). 또한 동시성 전이의 경우 림프절 전이와 신경침윤이 많은 경향을 보였지만 역시 통계적 의의는 없었다. 수술 전 측정한 혈장 CEA는 모두 11예에서 증가되어 있었는데 대부분 동시성 난소 전이 환자에서 증가된 소견을 보였다(P=0.015). 동시성 난소 전이를 가진 모든 환자에서 수술 시 10 ml 이상의 복수가 동반되어 있었다(P＜0.001).

2) 수술 결과
중앙 추적기간은 45개월(범위, 6∼96개월)이었다. 추적기간 동안 14명(73.7%)의 환자가 대장암 재발로 인해 사망하였고, 5명은 현재까지 생존해 있으며 이들 중 2명은 재발을 보이고 있다. 모든 환자의 중앙 난소 전이 후 생존기간은 40개월(범위, 4∼81개월)이었다(Fig. 1). 전이 시기에 따라 동시성 난소 전이와 이시성 난소 전이의 중앙 전체 생존기간은 각각 36개월(범위, 6∼70개월), 45.5개월(범위, 11∼96개월)이었고(P=0.506), 난소 전이 후 생존기간은 각각 36개월(범위, 6∼70개월), 40.5개월(범위, 4∼81개월)로 두 군간 전체 생존기간과 난소 전이 후 생존기간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(P=0.783). 수술 후 1개월 사망률은 없었고 수술의 근치도와 관련하여 육안적으로 완전절제를 받은 환자의 중앙 전체 생존기간은 48.5개월(범위, 15∼96개월), 완전히 절제하지 못한 환자는 16개월(범위, 6∼51개월)(P=0.001), 중앙 난소 전이 후 생존기간은 육안적으로 완전절제를 받은 환자는 46.5개월(범위, 5∼81개월), 완전히 절제 하지 못한 환자는 9개월(범위, 4∼51개월)을 보여 전체 생존기간, 난소 전이 후 생존기간 모두 의미 있는 차이를 보였다(P=0.009)(Fig. 2). 전이 범위에 따라서는 골반강 내 전이군과 골반강 외 전이군의 난소 전이 후 생존기간의 중앙값은 골반강 내 국한된 전이군에서 41개월(범위, 15∼81개월), 골반강 외 전이군은 8개월(범위, 4∼51개월)이었다(P=0.058). 전체 생존기간을 비교해 보았을 때 골반강 내 전이는 46개월(범위, 15∼96개월), 골반강 외 전이는 13.5개월(범위, 6∼51개월)을 보여 골반강 내 전이군의 생존율이 높았다(P=0.008)(Fig. 3). 그 외에 Kaplan-Meyer법과 Log-rank test를 이용하여 생존에 영향을 미치는 예후 인자들을 분석해 보았을 때, 원발암 진단 당시의 환자 나이, 암의 위치, 병기, 림프절 전이 여부, 조직학적 소견 및 난소 전이까지의 시간은 생존기간에 영향을 미치지 않았다.

결론
직결장암에서 난소 전이가 있을 때, 특히 전이가 골반강 특히 난소 내 국한되어 있는 환자에서는 종양을 남기지 않도록 적극적으로 절제를 하면 생존율을 향상시킬 수 있다.