데일리메디 일정요건 갖춘 임의비급여, 부당청구 아니다

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[ 2009년 11월 02일 03시 30분 ]

□사건정보

사 건: 2009구합9522 과징금부과처분취소
원 고: 가톨릭대 여의도성모병원
피 고: 보건복지가족부, 국민건강보험공단
변 론 종 결: 2009. 10. 1.
판 결 선 고: 2009. 10. 29.

□법원판단

가. 급여기준 위반 의약품 비용 징수 유형, 별도 산정 불가 치료재료 등의 비용 별도 징수 유형, 기준금액 이상 징수 유형에 관한 처분 사유의 부존재에 관한 판단

(1) 급여기준 위반 의약품 비용 징수 유형에 관하여

(가) 법은 국민의 질병.부상에 대한 예방.진단.치료.재활과 출산.사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 국민의 질병 등의 치료를 위한 보험급여에 관한 사항을 규정하고 있다(제1조). 이러한 목적을 위해 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국 등 일정한 요건을 갖춘 요양기관으로 하여금 요양급여를 실시하도록 하고(제39조, 제40조), 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 당해 요양기관에 대하여 피고 장관은 일정한 기간 업무정지를 명하거나 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있고(제85조), 피고 공단은 그 요양급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록(제52조) 규정하여 법 관련 규정은 국민에게 적법하거나 적정한 진료행위를 제공하지 않고도 제공한 것처럼 청구하는 행위를 제재함으로써 국민이 납부한 보험료로 운영되는 건강보험의 건전한 재정운영을 유지하고자 하고 있다.

(나) 국민건강보험법의 관련 규정과 판례(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 등 참조)의 태도에 따르면, 요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 다른 방식에 의한 비용징수는 허용되지 않으므로, 요양기관이 급여기준규칙 등에서 정한 진료수가 등을 위반ㆍ초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나, 급여기준규칙 등에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 환자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 환자 본인으로부터 지급받는 등 요양기관이 요양급여를 한후 요양급여를 받은 자로부터 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에는 특별한 사정이 없는 한 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당하는 것으로 인정할 수 있다.

(다) 그러나 앞서 본 인정사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고 병원은 백혈병 등의 혈액질환의 환자에 대한 약제의 처방.투여시 해당 약제 및 처방.투여의 범위가 급여기준이나 허가사항의 범위에 해당하지 않지만, 대부분 해당 환자의 생명을 구하기 위한 치료를 위하여 필요하다고 판단한 경우에 한하여 투약한 것으로 보이는 점, ② 보건복지가족부의 원고 병원에 대한 현지조사 이후 위 유형에 해당하는 37개 항목 중 12개 항목에 관한 급여기준이나 허가사항이 원고 병원이 치료방법으로 택한 약제 및 처방.투여의 범위대로 변경된 것에 비추어 적어도 12개 항목에 관하여는 위 변경 직전에 이루어진 원고 병원의 치료방법에 대하여 진료행위 당시를 기준으로 판단하더라도 의학적 타당성이 있다고 볼 여지가 있는 점, ③ 원고 병원이 환자측으로부터 징수한 약제 비용은 약제의 실거래가격이었고, 이로써 원고 병원이 별도의 이익을 얻은 바는 없는 점, ④ 원고 병원이 급여기준이나 허가사항을 위반한 약제를 사용할 당시에는 앞서 본 바와 같은 약제에 대한 사전신청제도가 구비되어 있지 않았고 달리 환자측이나 피고 공단으로부터 그 비용을 보전받을 수 있는 실효적인 사전 절차가 마련되어 있지 않았기 때문에 원고 병원이 환자들로부터 그 비용을 징수하는 이외에 달리 비용을 보전할 수 있는 마땅한 방법이 없었던 점 등을 종합하여 보면, 피고들로서는 위 유형에 관하여 적어도 급여기준이나 허가사항이 변경된 12개 항목을 포함하여 의학적으로 타당성을 인정할 수 있는 진료행위가 있는지 여부를 구체적으로 심사한 다음, 원고 병원이 그 진료행위를 하기 전에 환자측에 급여기준을 위반한 진료 행위의 의미에 대해 충분히 설명하고 그 시행에 대한 사전 동의를 받았는지 여부에 대하여 추가로 심사하여, 의학적 타당성이 인정되고 위와 같은 동의도 받은 것으로 인정될 경우에는 앞서 본 법리에 대한 예외를 인정하여 원고 병원이 그 비용을 환자측으로부터 징수한 것을 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당하지 않는다고 보았어야 할 것이다.
만약 이러한 경우에까지 위 법리가 예외 없이 적용된다고 본다면, 원고 병원으로서는 보험자인 피고 공단이나 가입자인 환자측으로부터 아무런 비용의 보전도 받지 못한 채 위와 같은 특수한 비용을 지출하여 치료를 하거나, 위와 같은 특수한 비용은 지출하지 않은 채 통상적인 방법에 의한 치료를 할 수밖에 없을 것인데, 원고 병원에 전자의 방법을 강요한다면 이는 원고의 재산권의 본질적인 부분을 침해하는 것으로서 헌법에 위반될 가능성이 크고, 원고 병원에 후자의 방법을 허용한다면 이는 환자의 그 무엇과도 바꿀 수 없는 귀중한 생명에 대한 권리를 침해하며, 환자의 구체적인 증상이 나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무를 부담 하는 의사의 진료행위를 과도하게 규제하는 것으로서 역시 헌법에 위반될 가능성이 크다.

(2) 별도 산정 불가 치료재료 등의 비용 별도 징수 유형에 관하여

앞서 본 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고 병원은 백혈병 등의 혈액질환의 환자의 치료를 위하여 필요하다고 판단한 경우에 위 유형에 해당하는 항목의 치료재료를 사용한 것으로 보이는 점, ② NEEDLE-BONE MARROW BIOPSY (MANAN)의 경우에는 보건복지가족부의 원고 병원에 대한 현지조사 이후 원고 병원이 이를 사용하지 못하게 되자 환자들이 자신들의 비용으로 위 1회용 바늘을 골수천자생검에 사용할 수 있도록 허용해 달라고 피고 장관에게 탄원하기도 한 점, ③ 보건복지 가족부의 원고 병원에 대한 현지조사 이후 위 유형에 해당하는 51개 항목 중 32개 항목에 관하여는 해당 치료재료 비용을 별도로 환자들에게 부담하게 하는 것이 허용된 점, ④ 원고 병원의 이러한 치료재료 사용에 의학적 타당성이 없다거나, 환자의 의식수준의 변화, 비용 대비 효과 등을 고려해 볼 때 사회적 상당성이 없는 과잉진료행위라고 단정할 수 없는 점, ⑤ 원고 병원이 환자측으로부터 징수한 비용은 치료재료의 실거래가격이었고, 이로써 원고 병원이 별도의 이익을 얻은 바는 없는 점, ⑥ 위 진료행위 당시 환자측이나 피고 공단으로부터 그 비용을 보전받을 수 있는 실효적인 사전 절차가 마련되어 있지 않은 만큼, 원고 병원이 환자들로부터 그 비용을 징수하는 이외에 달리 비용을 보전받을 수 있는 마땅한 방법이 없었던 점 등을 종합하여 보면, 피고들로서는 위 유형 중 적어도 행위수가와 별도로 산정할 수 있게 된 치료재료 32개 항목에 관하여는 원고 병원이 그 진료행위를 하기 전에 환자측에 위와 같은 진료행위의 의미를 충분히 설명하고 그 시행에 대한 사전 동의를 받았는지 여부, 변경된 기준대로 치료재료를 사용했는지 여부에 대하여 추가로 심사한 다음, 그와 같은 사실이 인정될 경우에는 앞서 본 법리에 대한 예외를 인정하여 원고 병원이 그 비용을 환자측으로부터 징수한 것을 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당하지 않는다고 보았어야 할 것이다.

(3) 기준금액 이상 징수 유형에 관하여

앞서 본 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 부분 진료행위에 대한 비용은 보험적용대상으로서 일부만 본인에게 청구하고, 나머지는 피고 공단에 청구하는 구조로 되어 있으므로, 요양기관으로서는 어떠한 경우에도 그 비용 전부를 본인부담금으로 하여 곧바로 환자에게 청구할 수 없는 점, ② 피고 공단의 부담분에 관하여는 피고 공단에 청구하고, 건강보험심사평가원의 심사과정에서 의학적 근거 등을 입증하여 요양급여비용으로 지급받을 수 있는 절차가 마련되어 있고, 만약 피고 공단이 종전과 같이 과잉진료에 해당한다고 보아 진료비삭감처분을 한다면, 요양기관으로서는 그 진료비삭감처분에 대한 행정소송 등을 통하여 의학적 타당성 등을 다투어 구제를 받을 수 있는 점, ③ 원고 병원은 종전에 건강보험심사평가원의 진료비 심사과정에서 원고 병원이나 다른 요양기관이 한 동일한 진료행위에 대한 진료비가 삭감된 사례가 있다는 이유만으로 법적 심사절차를 회피한 채 진료비가 삭감될 것을 예상하여 피고 공단의 부담분까지 본인부담금으로 환자측으로부터 징수한 점 등에 비추어 보면, 이는 법이 정한 절차를 위반한 것으로 이에 대한 제재는 불가피하다고 할 것이다.
따라서, 피고들이 기준금액 이상 징수 유형에 관하여 원고 병원이 그 비용 전부를 환자측으로부터 본인부담금으로 곧바로 징수한 것은 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다고 본 것에는 위법이 있다고 할 수 없다.

나. 선택진료비용 징수 유형에 관한 처분 사유의 부존재에 관한 판단

갑 제19, 20, 21, 33호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정을 고려하면, 원고 병원이 환자들로부터 진료지원과에 대한 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자측에 부담시킨 것을 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다.

① 원고 병원이 사용한 선택진료신청서 양식은 ‘선택진료 내용’을 ‘1. 진찰, 처지, 수술, 의학관리, 2. 검사, 3. 영상진단, 4. 방사선료, 5. 마취, 6. 정신요법’으로 나누고 해당 진료과목 별로 선택진료 신청여부와 선택진료 담당의사의 성명을 기재할 수 있는 란을 별도로 두고 있고, 그 바로 밑에 ‘신청인이 선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진
료지원과의 선택진료의사를 지정하여 진료를 의뢰한 경우에도 동의하며, 진료지원과 선택진료의사가 실시한 진료(검사, 영상진단료, 방사선치료, 마취, 정신요법, 기타)에 부과되는 선택진료료를 부담하겠습니다’라고 부동문자가 기재되어 있다. 원고 병원의 선택진료신청서에 의하면, 개정 전 양식과 동일하게 환자측이 선택진료과목과 선택진료 담당의사를 나누어 신청하는 것이 가능하고 개정된 양식과 유사하게 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것도 가능하다.

② 원고 병원은 위와 같은 선택진료신청서 양식을 이용하여 선택진료를 요청하는 환자들로부터 주진료과의 선택진료 담당의사를 기재하여 제출하도록 하되 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것에 대한 동의를 받아 왔고, 그 과정에서 원고 병원은 환자측에 이에 관하여 설명하는 절차를 거쳤다.

③ 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 제8067호로 개정되기 전의 것) 제37조의2와 위 조항의 위임에 따른 선택진료에 관한 규칙 제4, 5조, [별표] 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준의 각 규정에 의하면, 의료기관은 선택진료 담당의사가 직접 진료한 진료행위에 한하여 환자로부터 선택진료에 따른 추가비용 전액 을 징수할 수 있다고 규정하고 있다. 그러나 위 관련 법령 어디에도 환자들이 주진료 과 의사에게 진료지원과의 선택진료에 관한 사항을 위임하는 것을 금지하는 명시적인 규정을 두고 있지 않다.
다만, 2000. 9. 5. 보건복지부령 제174호로 제정된 선택진료에 관한 규칙은 선택진료신청서 양식에 환자들이 주진료과 의사에게 진료지원과의 선택진료에 관한 사항을 위임할 수 있다는 취지의 문구를 두지 않았으나 2008. 11. 28. 보건복지가족부령 제78 호로 개정되면서 주진료과 의사로 하여금 진료지원과 의사를 선택할 수 있도록 위임할
수 있다는 문구를 두고 있다. 위와 같이 선택진료신청서 양식이 개정된 것은 종전에 선택진료신청서의 양식을 제정하면서 진료지원과에 대한 선택진료 사항에 관한 포괄위임문구를 두지 않은 것이 의료계의 현실을 반영하지 않은 부당한 것이라는 반성적 고려에 의한 것으로 보인다.

④ 주진료과의 선택진료 담당의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사에게 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과목 선택의사에게 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성도 있다.

다. 소결론(취소의 범위)

따라서, 이 사건 처분들은 앞서 본 바와 같이 급여기준 위반 의약품 비용 징수 유형, 별도 산정 불가 치료재료 등의 비용 별도 징수 유형 전부에 대하여 일률적으로 원고 병원이 환자측으로부터 본인부담금을 징수한 것은 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로 부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다고 본 점과 선택진료비 징수 유형에 관하여 이를 부당징수로 볼 수 없음에도 이와 달리 본 점에서 위법하다고 할 것인데, 당사자가 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의하여 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금의 액수나 환수하여야 할 부당이득의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로, 그 전부를 취소하기로 한다.

라. 재량권 일탈.남용 주장에 관한 판단(예비적 판단)

가사 원고 병원의 행위 유형이 모두 법 제52조 제4항 또는 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다고 보더라도, 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 피고들이 이 사건 처분들을 통해 달성하려는 건강보험재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 보호 등의 공익목적을 참작 하더라도 이 사건 처분들은 재량권을 일탈.남용하여 위법하다고 판단되므로 여전히 취소를 면할 수 없다.

① 원고 병원은 백혈병 진단 후 2가지 이상의 약제를 동시에 또는 연속적으로 투여하는 복합 화학요법을 통해 골수내 아세포(blast)가 5% 이내로 떨어지고 말초 혈액 내에서 백혈병 세포가 관찰이 되지 않는 상태를 유도하기 위한 관해 유도요법을 시행하고, 위와 같은 상태에 이른 후에도 추가적인 복합화학요법을 통해 몸속에 남아 있는 일부 백혈병세포가 재발하는 것을 방지하기 위한 관해 후 요법(공고요법)을 시행하며, 이후에는 골수공여자로부터 골수를 채취하여 환자에게 이식하는 조혈모세포이식을 시행하는 방법 등으로 백혈병 등 혈액질환에 대한 완치율을 높이고 있는데, 그 과정에서 환자의 면역력 약화에 따른 추가 감염 위험 등을 방지하고 환자의 생명과 건강을 구하기 위해서 원고 병원이나 환자들로서는 급여기준이나 허가사항을 초과하거나 위반하여 진료행위를 하는 것이 불가피한 선택이었을 것으로 볼 여지가 있다.
② 원고 병원의 행위 유형을 보더라도 원고 병원이 허위 내용으로 본인부담금을 징수한 것은 없고, 모두 진료내용대로 본인부담금을 징수하였으며, 본인부담금 내역 또한 약제.치료재료의 실거래가격에 해당하는 합리적인 범위 내로서 원고 병원에 귀속되는 이익은 없고, 원고 병원이 급여기준이나 허가사항을 위반하거나 초과하여 행위.약제 및 치료재료를 사용하거나 실시한 것은 대부분 난치병인 백혈병 등 혈액질환을 앓고 있는 환자들의 생명이나 건강을 구하고자 하는 담당의사의 직업적 양심에서 비롯된 것으로 보인다.
③ 원고 병원이 급여기준이나 허가사항을 위반하거나 초과하여 행위.약제 및 치료 재료를 사용하거나 실시한 것 중 일부는 이 사건 처분들이 있는 후에 원고 병원이 사용한 치료방법대로 급여기준이나 허가사항이 변경되었다.
④ 법 시행령 제61조 제1항 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간.사회적 비난 정 도.행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합 적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 과징금의 금액을 정하여야 할 것이므로 그 금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 해석되는데(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두 11982 판결 참조), 이 사건은 진료기록을 허위로 작성하거나 허위의 환자를 내세우는 등 전형적인 사위.부당 비용 수령의 경우와는 달리 난치병인 백혈병 등 혈액질환을 앓고 있는 환자의 치료를 위하여 급여기준이나 허가사항을 초과하거나 위반하여 진료 행위를 한 다음 그 비용을 실거래가로 환자들로부터 지급받은 사안이다.
⑤ 원고 병원은 백혈병 등 혈액질환의 치료를 전문으로 하는 의료기관으로, 조혈모세포이식 시술 시행 횟수를 기준으로 국내 1위, 세계 4위에 올라 있고, 백혈병 등 혈액 질환과 같이 난치병의 치료를 제외하고는 별도로 환자들에게 급여기준이나 허가기준을 초과하거나 위반한 진료행위를 하였다는 자료도 없다.