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인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술 및 삽입술은 요양급여가 인정되지 않는다는 판단이 내려졌다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 29일 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 10항목에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다.
심의 내용에 따르면 66세 남성인 A씨는 작년 3월 15일 러닝머신 달리던 중 어지럼증이 있어 한차례 쓰러진 경험이 있다. 같은달 29일 축구하던 중 전반전 이후 휴식 중에 쓰러져 119 구급센터에서 심실세동 제세동 시행 후 의식 회복돼 요양기관에 전원됐다.
허혈성 심장 사건(ischemic cardiac event)에 의한 심실세동 발생 감별 위해 4월 5일 관상동맥조영술을 시행한 결과 근위부 좌회선지 관상동맥 부위 90% 협착 소견이 있었다.
관상동맥 병변과 임상적 심실세동(clinical VF)의 관련성 평가 위해 실시한 운동부하검사에서 음성 소견이 나와 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 시행했다.
진료심사평가위원회는 제출된 진료기록 및 심전도, 관상동맥조영술 결과 등 관련자료와 영상자료를 참조해 심의했다.
그 결과 관상동맥조영술상 좌회선지 부위에 의미 있는 병변(significant lesion)이 확인되고 환자 병력 상 운동과 관련해 문제가 발생하였을 가능성이 높았다.
위원회는 요양기관에서 실시한 운동부하검사에 대해 “충분한 부하가 적용되지 않았고(submaximal exercise) 좌회선지 병변은 운동부하검사의 민감도가 낮은 부분으로 심근허혈 관련해 충분한 평가가 이뤄지지 않아 일시적인 심근허혈에 의한 심정지로 판단된다”고 판단했다.
따라서 이 건에 시행한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대는 인정하지 않는다는 결정을 내렸다.
한편, 이번에 공개하는 사례는 심율동전환제세동기거치술 심의사례 외에도 ▲ 유방암 상병에 투여한 젬자주+탁솔주 요법 ▲ 유방암 상병에 재수술 후 투여된 페마라정 ▲ 전처치 없이 산정된 차101 치주소파술 등이다.
또 ▲ 차23-1 치석제거전악실시 심사방법 ▲ 연계처치 없이 다빈도로 산정된 차45 구강내소염수술 ▲ 차29 교합조정술 수가산정방법 ▲ 치아부위(근관치료, 매복치)에 산정된 다245-1나 Cone beam CT-3차원 CT 요양급여 여부도 포함됐다.
공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다. |
