|
적지 않은 의료기관에서 ‘건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정’과 ‘근막동통유발점 주사자극치료’에 있어 착오 청구로 심사조정을 받고 있는 것으로 나타났다.
4일 건강보험심사평가원에 따르면 광주지원 이의신청팀은 이의신청·재심사조정 청구시 발생하는 산정, 기준적용 착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내 중이다.
특히 지난 4월 1일자 고시인 ‘건강검진 실시 당일 진료시 진찰료’ 산정에 있어 많은 의료기관이 기준 적용에 애를 먹고 있다.
국민건강보험법 제47조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 별도 질환에 대한 진찰이 이뤄져 의사의 처방이 발생한 경우 초진 또는 재진 진찰료의 50%를 산정한다.
하지만 2개 이상의 진료과목이 설치돼 있고, 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관은 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과 별도 질환에 대해 진료한 경우에 한해 ‘초진 또는 재진’ 진찰료를 산정한다.
또 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날 설명하는 것은 상담에 해당돼 진찰료를 별도 산정할 수 없다.
하지만 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도 진료가 이뤄진 경우에는 재진 진찰료 산정이 가능하다.
이는 건강검진 당일 검진 외 별도 질환에 대해 진찰이 이뤄진 경우 영유아, 만성질환관리 대상자에 대해 재진 진찰료의 50%를 인정하던 것을 일반검진, 암 검진으로 확대 적용한 것이다.
이를 위해 심평원은 지난 3월 27일자 고시 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 개정안’에 근거, 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JT018(건강검진 실시 당일 진찰료 산정사유‘란을 신설했다.
착오 청구가 많은 다른 분야는 ‘근막동통유발점 주사자극치료’다. 이는 근막동통증후군에 근막내 동통 유발점에 국소마취제나 생리식염수, 부신호르몬제 등을 주사 후 약 5분 정도 습기 있는 열을 가하는 치료다.
이는 스트레칭운동은 단독으로 실시되는 물리치료개념이 아닌 주사와 연계되는 치료행위로 주사 및 스트레칭운동을 모두 의사가 직접 실시한 경우에 한해 산정 가능하다.
심평원 관계자는 “이번 인력기준은 근막동통유발점 주사자극치료의 전문성을 강화하고 의료서비스 제고를 위해 마련됐다”면서 “근본취지를 감안, 대한의학회에 등록된 학회에서 실시하는 관련 교육을 이수하고, 교육이수증을 제출한 경우 인정토록 했다”고 전했다. |
