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건강보험심사평가원이 양·한방 중복진료에 대한 사후관리를 소홀히 했다는 내부 감사결과가 나왔다.
심평원 감사실은 지난 2009년 8월부터 현재까지 수원지원의 수행업무 전반에 대한 종합감사를 지난 7월 16일부터 8일간 진행했다.
‘병원급 이하 및 약국 요양급여비용 심사와 재심사 조정청구, 종합관리 업무처리 적정성’ 등을 확인하기 위한 이번 감사에서 수원지원은 10여 개의 지적사항을 받았다.
특히 2010~2011년 양·한방 중복진료 의심 건 중 실제 확인된 경우가 전체의 0.45%에 불과할 정도로 극히 저조했다.
국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙에서는 ‘개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일 상병에 대해 같은 날 외래로 요양급여를 중복 실시해서는 안된다’고 규정하고 있다.
양·한방 협의진료 범주를 벗어나 동일 상병의 단순·반복되는 양·한방 중복진료가 이뤄진 경우 보건복지부 고시로 요양급여 중복 범위를 정해 주된 치료만을 요양급여로 인정한다.
이에 따라 동일 소재지 양·한방 병·의원, 양·한방과 개설 요양기관, 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설한 요양기관의 양·한방 중복 외래진료비에 대해 사후관리토록 돼 있다.
즉, 심평원은 중복진료인지 여부를 판단한 후 관련 규정에 따라 나중에 진료한 비용은 비급여로 정산하고 이미 지급된 요양급여비용은 환수해야 하는 것이다.
이번 감사에서 지난 2011년까지 2년간 양·한방 중복진료 의심 건에 대한 사후관리 처리현황을 확인한 결과, 매분기별 심사기획실 심사관리부에서 통보되는 양·한방 중복진료 의심 건 추출자료 중 수원지원 심사평가부에서 확인되는 정산 건은 전체 0.45% 수준으로 극히 미미한 것으로 확인됐다.
따라서 감사실은 “양·한방 중복진료 사후관리대상 자료추출 정확성 및 시정기관 자료추출 제외 등 사후관리 업무수행의 효율성 향상을 위한 개선이 요구된다”고 지적했다.
이어 감사실은 "앞으로 심사기획실은 양·한방 중복진료 사후관리 대상 자료추출의 정확성 및 시정기관 자료추출 제외 등 사후관리 업무를 효율적으로 시행하기 위한 개선방안을 마련하라"고 주문했다.
한편, 수원지원은 양·한방 중복진료건 사후관리 사항 외에도 △출장비 지급 △요양기관 금융계좌 관리 △심사보완자료 요청 △현지조사결과 통보기관 관리 △방문심사 이력관리 △청구 심사정정서비스 △사업예산 집행절차 △전문심사위원 수당지급 △이의신청 처리 등에 관한 사항을 지적받았다. |
