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최근 외과 분야에서 척추수술시 주수술 및 치료재료 산정, 보전적 치료기간 미준수, 급여 산정기준 미대상 MRI 촬영 등에 따라 청구 불인정 사례가 빈번히 발생하고 있는 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 최근 종합병원 종사자를 대상으로 한 ‘심사과정 교육’을 통해 외과계 심사사례를 공개, 주의를 당부했다.
심평원은 요양기관이 청구한 진료비용이 법령 등에서 정한 기준에 맞는지를 공정학고 객관적으로 ‘적정성 여부’를 심사한다. 과다·과소진료, 불필요한 자원이용 등 부당 비용지출을 방지하기 위한 것이다.
공개된 심사 사례에 따르면 지난 2008년 13만건, 2009년 15만건, 2010년 17만건, 2011년 17만건 등 최근 집중심사로 청구건수 증가율이 다소 둔화되고 있는 척추수술 주수술 및 치료재료 산정 착오가 빈번하다.
척추체 제거술시 사용되는 척추제보강용 치료재료는 ‘흉요추부골절, 기형 또는 종양으로 1개 이상의 추제 전제거술이 불가피한 경우’ 등 적응증시 자가골이 어려운 경우에만 인정하고 있다.
또 보전적 치료기간 미준수로 해당 수술료 및 치료재료가 조정되는 경우도 많아졌다. 심평원은 요양급여비용 심사 종합전산 화면상 수진자별 보존적치료 기간을 즉시 확인 후 심사한다.
현재 응급상황이 아닌 상태에서는 일정기간 약물치료, 물리치료 등 보존적 치료 시행 등 적정진료를 유도하고 있다.
척추수술 보전적 치료기간은 △경피적척추성형술 2주 이상 △경피적척추후굴풍선복원술 3주 이상 △최소침습추간판제거술(요추부) 6주 이상 △최소침습성추간판제거술(경추부) 12주 이상 △추간판전치환술(경추) 6주 이상 △추간판전치환술(요추) 6개월 이상 △척추유합술시 사용하는 고정기기 3개월 이상 등이다.
지난 2010년 10월 1일 급여전환 이후 척추, 관절질환에 대한 자기공명영상진단(MRI) 청구 불인정 사례도 빈번해졌다. 실제 기타 경추간판전위 61세/남(1일 외래), 상세불명 연조직염 3세/남(7일 입원) 환자의 경추, 하지 MRI 청구 건은 모두 불인정됐다.
MRI는 △척추질환은 염증성 척추병증, 척추골절, 강직성 척추염 △관절질환은 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대 손상 등 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우 비급여 인정하고 있다.
심평원 관계자는“심사결과에 대한 병원들의 비우호적 시각이 많아 공정, 투명, 신속한 일관성 있는 심사가 요구되고 있다”면서 “다만 의료기술과 치료재료 발전 및 적용범위 확대 방향으로 추진된다”고 전했다.
한편, 건강보험심사평가원은 작년에만 8만2948개소의 13억2000만건을 심사했다. 이의신청 등 권리구제는 처분 이후 90일 이내 신청, 접수 후 60일 이내 처리하게 된다. |
