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[기획 2]오는 4월 8일, 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 제46조(불가항력 의료사고 보상)가 시행된다. 시행령에 따르면 그 보상 범위는 분만 과정에서 생긴 뇌성마비, 분만 과정에서의 산모 또는 신생아의 사망을 대상으로 한다. 또한 이에 따른 피해보상 비용을 의사들이 일부 분담하도록 했다. 하지만 현재 산부인과 의사들은 여기에 분명한 반대 입장을 고수하고 있다. 그렇다면 '불가항력적 의료사고'란 무엇일까. 국민들은 물론 의사조차 전문가가 아니라면 명확히 알기 힘든 의학적 개념이다. 이에 따라 현재 분만 현장 일선에서 활동하고 있는 삼성서울병원 오수영 부교수가 이해를 돕고자 한다. 불가항력적 의료사고의 대표 사례인 △폐색전증 △태변흡인증후군 △뇌성마비 △양수색전증에 대해 증례 중심으로 소개한다.[편집자주]
증례: 제태 연령 41주, 체중 2.88kg의 신생아가 자연 분만으로 출생했다. 산모는 34세 초산모로 산전검사에서 특이 소견이 없었으며 진통 과정에서도 의미 있는 태아의 심박동 이상은 관찰되지 않았다. 신생아는 출생 당시 태변착색이 관찰됐으나 자발 호흡은 좋은 상태였고 움직임이 활발해 기도 삽관을 통한 태변의 제거는 시행되지 않았다.
신생아는 아프가 점수(Apgar score)가 1분에 8점, 5분에 9점으로 양호해 이후 신생아실로 이동, 산소포화도를 95% 정도로 유지했으나 출생 후 3시간 가량 경과 후 호흡곤란 소견이 발견돼 신생아 중환자실로 이동했다.
이후 심초음파 검사에서 신생아 지속성폐동맥고혈압에 합당한 소견이 관찰돼 고빈도환기 요법 및 일산화질소치료를 했으나 증상이 호전되지 않았으며 지속적인 인공호흡기 치료와 강심제의 투여에도 불구하고 결국 출생 후 7일째 심한 우심부전 악화로 심정지 발생, 심폐소생술을 시행했으나 사망했다.
태변흡인증후군
역학: 태변흡인증후군은 양수 내 태변착색이 있는 신생아에서 달리 설명되지 않는 호흡곤란이 발생하는 임상적 상황으로 정의된다. 태변흡인증후군은 신생아 호흡곤란증 원인의 10%를 차지하고, 만삭아 또는 지연 분만아 사망의 가장 중요한 원인으로 사망률은 약 12%(범위 5-37%)에 이른다.
미국 보고에 의하면 매년 2만5000-3만건의 태변흡인증후군이 발생하고 이 중 약 1000건의 신생아 사망이 발생한다고 한다. 국내 태변흡인증후군 유병률은 2011년 건강보험심사평가원 자료를 분석한 국내 보고에 따르면 매년 평균 406명의 환자에서 태변흡입증후군이 진단된다. 이는 출생 1000명당 0.92명에 해당하며 여아보다 남아에서 다소 더 흔하게 발생하는 경향을 보였다.
태변흡인증후군과 양수 내 태변착색과의 관계: 양수 내 태변착색 현상은 만삭에서 8-25%로 흔하게 발생하며 일종의 생리적인 현상으로 이해된다. 따라서 양수 내 태변착색이 있었던 경우의 대부분에서는 태변흡인증후군이 발생하지 않고 약 11%(범위 2-36%)에서만 태변흡인증후군이 발생한다.
양수 내 태변착색이 있었던 태아에게 출생 후 태변흡인증후군의 발생에 관여하는 위험인자로는 안심할 수 없는 태아심박동 이상이 동반된 경우와 태아의 산증, 제왕절개분만, 신생아의 성대 이하에서 태변이 관찰된 경우, 출생 직후 기도 삽관이 필요했던 경우, 낮은 아프가 점수, 가정분만을 하는 경우 등이 있다.
태변흡인증후군과 제왕절개수술과의 관계: 태변흡인증후군은 자연분만뿐만 아니라 진통 없이 제왕절개수술로 태어난 신생아에게도 발생할 수 있으며 중증 태변흡인증후군의 상당부분이 제왕절개수술로 출생한 신생아에서 발생한 것으로 알려졌다.
또한 태아가 양수 내 태변을 흡인하는 것은 출생 직후에도 일어날 수 있지만 분만 전 자궁 안에서 일어날 수 있다. 특히 태변흡인증후군으로 신생아 사망한 예들의 부검 연구 결과에서 대부분의 태변 흡인은 이미 자궁 내에서 발생했다고 한다.
따라서 진통 중 태아감시의 지침에 따라 양수 내 태변착색이 관찰되는 소견만으로는 의미 있는 태아의 심박동 이상이 동반되지 않는 한, 제왕절개수술의 적응증이 되지 않는다.
태변흡인증후군이 발생하는 원인은 복합적이며 아직까지 정확한 병태생리가 밝혀져 있지 않지만 지금까지의 연구 결과에 의하면 다음의 네 가지 기전이 관여할 것으로 알려졌다.
첫째, 출생 후 태변으로 인한 기도폐쇄 둘째, 계면활성제의 생성 및 기능 저하 셋째, 혈관수축제 또는 염증성 매개인자에 의한 화학적 폐렴, 마지막으로 신생아 지속성폐동맥고혈압에 의한 우-좌 단락이 있다.
특히 신생아 지속성폐동맥고혈압이란 마치 신생아가 출생 후에도 자궁안 태아기의 순환을 계속 유지하려고 하는 상태로, 출생 후에도 폐동맥의 혈관수축이 지속되면서 우-좌 단락(동맥관 또는 난원공을 통한)이 지속되는 것을 특징으로 한다.
태변흡인증후군에서 지속성폐동맥고혈압이 중요한 이유는 중증 태변흡인증후군의 40%에서 발견되고, 신생아 사망에 이른 중증태변흡인 증후군의 100%에서 관찰되는 소견이기 때문이다.
그런데 과연 태변흡인 자체가 지속성폐동맥고혈압의 원인인지가 불확실하다. 동물 실험 결과 태변의 흡입 자체로는 중증 태변흡인증후군에서 발견되는 폐동맥고혈압 소견이 발생하지 않는다고 한다.
따라서 과거에는 급성으로 폐로 흡인된 태변이 폐동맥의 고혈압성 반응을 일으키게 되고 지속성폐동맥고혈압의 임상양상을 나타낼 것으로 생각됐다.
그러나 최근에는 중증 태변흡인증후군으로 출생 후 48시간 이내에 사망한 경우 폐에서 말단부 폐쇄동맥의 근육화이라는 ‘만성적’ 변화가 관찰되는 것으로 알려졌다. 이는 지속성폐동맥고혈압의 병태생리에 있어서 급성 태변 흡인 이외에 다른 요소들이 사망한 신생아들의 호흡기 증상에 관여함을 시사하고 있는 것을 의미한다.
태변흡인증후군의 증상으로는 빈호흡 등의 호흡곤란증, 청색증, 폐의 탄성 감소 등이 있다. 최근에는 태변흡인 증후군을 중증도에 따라 경증(40% 농도 이하의 산소를 48시간 이내에서 필요로 하는 경우), 중등도(40% 농도 이상의 산소를 48시간 이상에서 필요), 중증(48시간 이상 인공호흡기를 필요로 하면서 지속적인 폐동맥고혈압이 동반되는 경우)로 분류하기도 한다.
태변흡인증후군의 치료: 태변흡인 증후군의 약 3분의 1에서는 기도 삽관 및 인공호흡기와 같은 일반적인 치료뿐만 아니라 고빈도환기 요법, 일산화질소의 흡입, 계면활성제 치료를 요하고 이에 반응을 하지 않는 경우 가능하면 체외순환(ECMO)을 고려한다.
결론: 산과학과 신생아학의 발전에도 불구하고 태변흡인증후군은 높은 이환 및 사망률을 보이는 불가항력적인 신생아 질환이다. 발병기전의 관점에서 진통 중 양수 내 태변착색은 만삭의 약 5분의 1에서 발견되는 등 흔하다. 반면 이 중 극히 일부에서 신생아 사망과 연관될 수 있는 태변흡인증후군이 왜 발생하는지 아직까지 현대의학에서 밝히지 못하고 있다.
역사적으로 태변의 흡인을 감소시키려는 양수주입술과 같은 산과적 처지나 분만 직후(어깨가 나오기 전에) 신생아 구강 또는 비강을 흡인하는 처치를 통해 태변의 흡인 자체를 감소시키기 위한 노력들은 이미 태변흡인증후군을 예방할 수 없음이 밝혀졌다.
따라서 이제는 양수 내 태변 착색이 있을 시 출생 후 신생아가 쳐져 있는 경우에만 분만 직후 기도 삽관을 통해 기도 내 이물질을 흡인할 것을 권장하고 있다. 신생아의 움직임이 활발한 경우에는 기도 삽관을 통한 흡인이 필요하지 않고 구강과 비강에 있는 이물질만 제거하는 것을 권장하고 있다.
한편, 제왕절개분만인 경우에도 태변흡인증후군이 발생할 수 있다는 사실과 중증 태변흡인증후군에서 관찰되는 만성적 폐혈관의 변화는 태변흡인증후군의 발병기전에 있어서 진통과정 자체가 기여하는 바가 제한적임을 시사한다.
앞으로 태변흡인증후군에 있어서 만성 저산소증, 자궁 내 감염, 기타 태아모체의 스트레스 요인 등의 역할에 대한 연구가 필요하며 이러한 병태생리의 이해가 근간이 돼야 중증 태변흡인증후군을 예방할 수 있는 방법을 찾아낼 수 있을 것으로 기대한다. |
