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○ 건강보험은 국민들의 질병·부상 등에 대하여 보험급여를 실시함을 원칙으로 하고 있으며, 한정된 재원으로 최적의 보험급여를 하기 위해서는 건강보험의 적용을 받는 급여 내용을 정하고 있습니다.
○ 건강보험 「행위급여·비급여목록및급여상대가치점수」제1장 기본진료료 [산정지침]에서는 초진환자란 해당상병으로 동일의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말하며, 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자로 규정하고 있습니다.
○ 또한 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 보며, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 보고 있습니다. 이때 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때를 의미합니다.
○ 즉 내원간격으로 초진 및 재진을 구분하는 것이 아니라 해당 상병의 치료가 종결되지 아니한 경우, 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 또는 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발한 경우 등 진단상병의 특성, 치료과정 및 종결 등에 따라 산정기준을 달리 규정하고 있음을 알려드립니다.
○ 추가 문의사항 및 기타 보건복지정책에 관해 문의하실 사항이 있으시면 보건복지콜센터(☎129)로 전화주시기 바랍니다. 감사합니다.
담당부서 : 보건복지부 보건의료정책실 보험급여과(☎ 02-2023-7413)
추가문의처 : 보건복지콜센터 (☎ 129)
관련법령 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제8조(요양급여의 범위 등)
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