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오는 7월 1일부터 위탁·운영되는 건강보험심사평가원의 자동차보험 심사가 의료계의 뜨거운 감자로 떠오르고 있다.
심평원은 20일 심사평가교육을 통해 자동차보험 심사기준 및 청구방법에 대해 설명하는 시간을 가졌다.
자동차보험 심사가 심평원에서 위탁·운영되면 보험회사 등 해당 지부에서 나눠하던 청구가 심평원으로 단일화 되며, 기존 서면 청구 방식이 일부 예외를 제외하고 대부분 전자 청구 형태로 바뀐다.
진료비 지급 역시 조정협의를 거치지 않고 심평원 심사 결과에 따라 지급되고 이의제기의 경우 의료기관 및 보험사 모두 할 수 있다.
심사는 건강보험과 동일하게 청구일로부터 15일 이내에 심사결과가 통보되며 심사결과통보서를 받은 날부터 10일 이내에 이의제기를 해야 한다. 이에 대한 처리 역시 10일 안에 이뤄져야 한다.
건강보험의 경우 90일이지만 자동차 보험에서는 10일내로 대폭 줄어 의료기관의 불만이 큰 대목이다.
이에 대해 심평원 자동차보험심사1부 이경자 차장은 “의료기관의 불만이 높다는 것을 안다”면서 “자보 관련 업무만 하는 것이 아닌데 심평원도 이의제기를 받은 날로부터 10일 이내에 처리해야 한다. 의료기관이 힘들 것이라고 예상된다. 지속적으로 의견을 내 검토가 돼야 하는 부분”이라고 피력했다.
또한 “건강보험의 경우 90일 이내에 이의제기하도록 돼 있다”며 “건보는 어느 정도 여유가 있으니 의료기관에서는 자보부터 즉시 챙겨 불이익을 받지 않도록 해야 할 것”이라고 말했다.
아직 의견 조회 중인 것으로 알려진 자동차보험 진료수가 기준은 다음 주 중 고시될 것이란 전망이다.
여기에는 건강보험 기준과 동떨어진 기존 보험회사 진료수가 기준에 대한 정비 내용이 포함될 것으로 보인다. 건보 기준에 규정되지 않은 비급여 항목도 명시된다.
심평원 측은 “현재 보험회사 진료수가 기준에서는 물리치료나 주사료 등에 있어서 건강보험과 다르게 많이 인정되는 부분이 있다”면서 “이러한 부분들을 모두 정리한 진료수가 기준 내용이 다음 주 중 고시될 것으로 예상하고 있다”고 전했다.
무엇보다 진료수가 인정범위는 건강보험을 우선으로 산재, 심의회 순으로 적용해 심사가 진행된다.
의약품이나 진료재료대 역시 건강보험기준에 의해 대부분 산정되고 드물게 코드가 잡히지 않는 비급여일 경우 실구입가를 심평원에 신고해야 한다.
보험사와 의료기관 간 마찰음을 냈던 입원료 및 식대 심사지침도 애매모호한 기준을 개선했다는 설명이다.
심평원 측은 “자동차 보험에서의 수가는 건강보험과 산재, 심의회 등 다양한 기준을 따르도록 돼 있다”며 “거의 인정하지 않는 항목이 없을 정도다. 일목요연하게 정리해 책자를 만들 것”이라고 덧붙였다. |
