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법원이 심평원이 '요양병원 적정성 평가' 실시 후 의견제출 기회 없이 최하위 등급을 받은 병원에 조사 결과만으로 요양급여 감액조정한 것은 위법해 취소해야 한다는 판결을 내렸다.
건강보험심사평가원은 행정처분의 적법성을 항변하며 1심에 이어 항소심까지 이어갔지만 고등법원 또한 심평원의 처분은 무효하다고 판시했다.
서울고등법원 제6행정부(재판장 안영진)는 국내 A요양병원이 심평원을 상대로 낸 별도보상(요양급여, 입원료 가산)적용제외처분무효 소송에서 "적정성 평가에 따른 행정처분이 무효한 것은 아니나 절차를 무시한 처분은 취소한다"고 판시, 심평원의 항소를 기각해 병원의 손을 들어줬다.
행정청인 심평원이 병원 등에 의무 부과, 권익 제한 등 처분을 할 경우 특수한 상황 외에는 병원에 의견제출 기회를 줘야하며, 이를 무시한 채 진행한 행정처분은 이행할 필요 없다는게 판결의 골자다.
심평원은 요양병원의 기능 및 서비스 적정성의 질적 평가체계를 도입해 요양병원 적정성 평가를 시행했다.
보건복지부는 위 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가 발표 2분기 동안 자격요건을 갖추더라도 입원료 가산분 등 별도 보상을 적용하지 않는 내용이 담긴 '건강보험 급여 목록표 개정 고시'를 공표했다.
심평원은 복지부 공표 이후 2010년 10월과 12월 진료분을 대상으로 2010년 적정성 평가를 실시했고 A요양병원에 "평가 결과 A병원은 종합점수 51.4점(100점 만점)으로 최하등급인 5등급(56점 미만)에 해당하므로 의사인력 및 간호인력에 따른 입원료 가산 등 급여 적용을 제외한다"고 통보했다.
이에 A병원은 심평원에 "현지 조사 당시 병원 담당자의 착오로 시설 등 평가부분이 잘못 기재됐으므로 재평가가 필요하다"는 이의신청과 함께 보완자료를 제출했다.
이후 심평원은 별도로 현장조사를 실시하지 않았으며 급여 환류처분을 A병원에 알리지 않고 병원측 추가 입장을 수렴하지 않은 채 이행했으며 이에 A요양병원은 "심평원은 행정처분 전에 사전 통지하지않아 위법을 저질렀다"며 행정소를 진행했다.
법원은 "A요양병원의 주장이 타당하다"고 판시했다.
재판부는 "행정청이 대상에 침익적 처분을 할 때는 반드시 사전에 처분 사실을 알려 이에 대한 의견제출 기회를 보장해야한다"며 "심평원이 A병원에 의견진술 기회만 준것으로는 변명이나 유리한 자료를 제출할 의견 제출 기회를 줬다고 볼 수 없다"고 지적했다.
이어 "심평원이 평가설명회 등을 통해 A병원에 평가에 따른 환류처분이 있을 수 있음을 사전에 설명한것 역시 직접적인 의견제출 기회를 부여한 것 아니다"고 판결했다.
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