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암환자 100만명 시대에 접어들면서 각 병원들의 협진이 대세로 자리잡고 있는 가운데 보험급여 청구방식에 각별한 주의가 요구된다.
협진의 경우 현행 행위별 수가를 탈피한 새로운 진료방식인 만큼 진료비 심사를 통한 삭감에 쉽사리 노출될 수 밖에 없다는 지적이다.
특히 최근에는 허가사항을 초과한 항암제 사용에 관한 삭감 사례가 자주 발생하면서 당국이 예외 규정을 두기는 했지만 의료기관들의 혼선은 여전한 모습이다.
현행 규정에는 허가사항을 초과한 항암제 사용의 경우 각 의료기관에 설치된 다학제적 위원회 협의 후 신청하면 심평원이 이를 인정토록 명시돼 있다.
면죄부를 받은 다학제적 위원회는 최소한 혈액종양내과 전문의 2명, 혈액종양분야 소아청소년과 전문의 1명, 암 관련 수술 담당 외과계 전문의 2명, 방사선종양학과 전문의 1명 이상으로 구성돼야 한다.
이들 전문의는 해당 의료기관에 상근해야 하며 혈액종양분야 소아청소년과 전문의는 대한소아혈액종양학회에서 인증한 세부전문의 자격을 취득한 경우로 한정하고 있다.
문제는 의료진의 퇴임과 사직 등으로 위원회 구성 인원에 변동이 생겼을 때다. 실제 위원회 변동 사항을 간과한 상태에서 신규 항암요법을 신청했다가 낭패를 본 사례가 적잖이 발생하면서 일선 병원들이 고충을 겪었다.
병원계는 건강보험심사평가원에 예외 규정으로 허용되고 있는 다학제적 위원회 운영과 관련한 질의를 보냈고, 최근 심평원으로부터 회신을 받았다.
회신에 따르면 다학제적 위원회 구성 요건을 충족시키지 못하게 된 경우 해당 의료기관은 관련 내용을 심평원장에게 즉각 알려야 한다.
보고하지 않은 상태에서 기준을 초과한 항암요법 사전신청을 할 경우 명백한 불법에 해당하므로 삭감이나 행정처분 등의 조치를 받게 된다.
다학제적 위원회 미충족 사항을 보고한 의료기관에 대해서는 3개월 간 유예기간을 두고, 그 기간까지도 위원회 구성요건이 충족되지 않을 경우 해지해야 한다.
물론 위원회 구성 요건이 충족될 때까지 신규 항암요법에 대한 신청은 할 수 없다. 다만 사전신청 요법을 시행하고 있는 환자에 대해서는 해당 요법이 끝날 때까지 인정한다.
또 구성 위원 중 1명에 한해 1년 내의 단기연수 등으로 다학제적 위원회 구성 요건을 충족하지 못할 경우에도 해당 기간 동안 신규 항암요법을 신청할 수 없다. |
