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우리나라에서 본격적으로 건강정책을 펴기 시작한 시기는 1977년으로, 정부에서 시행한 건강보험제도가 도입된 이후부터이다. 이를 기반으로 1980년 전 국민 건강보험가입 및 전 의료기관 당연 지정제 가 도입되면서 본격적인 국민 건강보험 시대가 시작되었다.
현재 국민 의료보장의 중추적 역할을 하고 있는 행위별 수가제(fee for service)는 최근 변화하는 의료 환경과 함께 많은 문제점이 노출되어 근본적인 개선책이 요구돼 왔다.
이 행위별 수가제의 한계점을 극복하기 위해 정부는 1997년부터 질병군별 포괄수가제 (DRG 지불제도)를 도입했다.
이후 2002년부터 7개 질병군에 국한, 적용하고 있었으나 정부의 전면적인 확대 계획에 따라 심평원은 새로운 신포괄수가 모형을 개발하고 20개 질병군 대상으로 하는 1차 시범사업 진행(2009년4월 20일~2010년 6월 30일), 76개 질병군을 대상의 2차 시범사업(2010년 7월~ 2011년 6월 30일), 적용가능한 모든 질병군 대상의 3차 시범사업(2011년 7월~2012년 6월 30일)이 진행됐다.
정부의 이러한 노력에도 불구하고 이 제도는 의료계의 현실적인 상황과 비추어 볼 때 아직도 많은 문제점을 안고 있는 상황이, 현재 포괄수가제나 신포괄수가제는 결국 총액계약제로 가기 위한 사전 단계로 생각되기 때문에 대다수 의사들이 반대하고 있는 상황이다.
현재 의료계의 현실에서 분석해 볼 때 첫째, 동일한 수술의 경우 중증의 난이도가 다른 환자에 동일 수가를 적용한다면 환자의 입장에서는 이왕이면 상급 종합병원에 가서 수술받기를 원할 것이다. 따라서 더 많은 환자들이 상급종합병원으로 몰리게 되어 1,2차 의원, 병원들의 어려움은 자명할 것이다.
둘째, 상급종합병원의 경우 중환자가 많기 때문에 의료의 표준화가 어려운 실정이고 포괄수가제에 3차병원까지 포함될 경우, 이는 진료비 정액제 개념이기 때문에 병원 경영상 원가 절감 등의 이유로 싼 재료, 조기 퇴원, 돈이 많이 드는 새로운 진단법이나 치료법을 도입할 수 없게 되어 의료의 질을 떨어뜨리게 된다.
셋째, 1, 2차 병,의원들은 복합상병의 환자들을 대학병원으로 전원하는 역선택의 부작용이 발생할 것이고 각 의료기관 입장에서 손실이 예상되는 환자의 입원을 기피하는 부작용도 발생할 것이다.
현재 대부분의 의사들이 포괄수가제를 적극적으로 반대하는데도 불구하고 정부는 앞으로 계속 확대 진행할 예정이어서 의료계와 마찰은 계속 될 것으로 보여진다.
또한 1994년 의료보장개혁위원회가 건강보험수가의 구조개선을 위해 자원기준 상대가치수가제도를 도입하기로 결정한 이후 학계에서 진행해온 연구결과를 토대로 2001년~ 2007년까지 상대가치점수를 도입했고 2008년~2012년까지 신상대가치점수를 도입했고
2010~2011년 동안 약 5000개의 의료행위를 6개의 진료유형으로 나눠 전면개정연구를 진행하여 왔다.
현재 상대가치 전면 개정연구는 각 진료과간 불균형을 완벽하지 않지만 많이 줄인 단계까지 왔고 의협에서 진행중 인 한국형 의료행위분류(KCPT) 작업도 완성되면 국제적인 호환성을 갖게 되는 등 의료행위 분류체계 획기적인 분기점이 될 것이다.
그러나 최근 정부는 국민건강보험공단을 통해 '실천적 건강복지 플랜 2탄'으로 포괄수가제와 성분명처방, 참조가격제 등을 도입·확대하고 처방전 리필제 도입을 검토하고 있는 등 의료계를 계속 목조이고 있다.
이러한 제도들은 그동안 사회적으로 거론된 지불제도를 총망라, 건보공단의 지불제도 개편 기본방향은 입원부문은 포괄수가제를 확대하는 것이고 의원 외래부문은 인두제와 성과지불보상제를 확대하는 내용이다.
즉, 병의원 입원 부문의 경우 DRG를 확대시켜 전체 입원에 적용하는 방안, 의원 외래는 만성질환관리제와 연계한 P4P, 즉 성과지불보상 프로그램 개발로 질 향상을 유도하는 방안이 제안되었다.
정부는 포괄수가제를 최대한 적용하되, 장기적으로는 총액관리제를 병행해 전체 입원진료비 관리 기전을 확보한다는 구상도 포함되어 있는 듯하다.
또한 건보공단은 우리나라 약가와 약품비 비중이 높은 점을 거론하며, 이를 위한 해법으로 단기적으로는 성분명처방과 대체조제 활성화, 처방전 리필제 등 의료계가 극렬히 반대하는 방안을 제시하고 있다.
한편 최근에 정부에서 발표한 초음파 보험 급여화, 청구실명제 실시, 리베이트 단속 강화, 일명 차트법 등의 정책들은 각박해진 의료환경을 더 어렵게 만들고 있다.
소아청소년과의 경우 과거의 여러 보험이사님들이 주창해왔던 것처럼 연령별 소아가산제가 도입되면 그동안 저수가로 인해 타과에 비해 열악했던 환경이 일시에 극복될 것이라고 생각된다.
소아환자의 특수성 등을 고려해 동일한 행위라고 하더라고 소아이기 때문에 추가로 발생하는 비용에 대한 수가반영이 필요하다고 여러차례 주장해 왔다. 하지만 타 진료과에서는 소아가산은 소아청소년과만의 문제는 아니라 소아를 진료하는 모든 진료과들의 문제이기도 하며 노인 등 진료비가 상대적으로 높은 환자를 진료하는 과와의 형평성에 문제가 있을 수도 있다는 점을 주장하고 있다.
2005년 심평원에서 소아가산을 검토해본 결과 12개 진료과에서 1,087개 행위에 대한 가산 요청이 있었고, 성인환자 직접비용과 소아환자 직접비용의 비율을 이용한 소아가산율을 적용하여 소아가산 추가 인정에 따른 재정추계를 해본 결과 약 233억 가량의 추가재정이 소요되는 것으로 판단되었고, 그당시 심평원 회의의 검토결과는 소아가산 추가 인정의 필요성에 대해 동의를 하지만 단지 정부에 정책적 건의를 하는 것만으로 결론을 냈다.
앞으로도 여러 어려움에 부딪히겠지만 빗방울 한 방울이 계속 떨어져서 바위돌도 뚫는다는 마음으로 소아청소년과 의사들이 단합해 연령별 소아가산제를 추진한다면 언젠가는 좋은 결과가 나올 것으로 본다. |
