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[초점]지난 2006년 이후 영국 발 ‘퇴출 논란’의 중심에 서왔던 고혈압치료 ‘베타차단제’가 이번 10년 만에 개정된 국내 ‘새 가이드라인’을 통해 그 후폭풍이 완전히 잠재워진 모습이다.
앞서 지난 2006년 영국국립보건연구원(NICE)이 발표했던 가이드라인은 베타차단제를 고혈압치료제로 권고하지 않은 가운데 고혈압 환자에서 당뇨 유발 가능성이 높다고 지적한 바 있다.
하지만 대한고혈압학회가 지난 2일 발표한 새 개정 ‘고혈압치료 가이드라인’에 따르면 베타차단제는 2004년 국내 가이드라인 때와 마찬가지로 1차 치료제 위치를 유지했다.
영국 개별 국가의 발표 내용이 세계 가이드라인에 영향을 주기에 연계성이 없고 아주 오래전 약물을 제외한 베타차단제의 경우 임상에서 문제될 부분이 없다는 게 학회 측 설명이다.
영국발 ‘베타차단제’ 논란
2006년 당시 영국에서의 ‘베타차단제’ 권고 제외 발표는 국내 의료시장에도 파급력이 컸다. 마찬가지로 국내에서 대표적인 베타차단제 종근당 ‘딜라트렌정(성분 카르베딜롤)’ 등의 퇴출 여부에 관심이 모아졌었기 때문이다.
그러나 딜라트렌정 등은 베타차단제의 심부전 관련 높은 수준의 임상적 근거를 토대로 ‘처방 외면’에서 벗어날 수 있었다는 분석이다. 현재도 처방 성장세는 이어지고 있다.
영국국립보건연구원이 발표한 퇴출 베타차단제 약물은 ‘아테놀올(Atenolol)’과 같은 오래된 약물 등이 그 대상이 된다는 설명이다. 이는 이번에 발표된 국내 가이드라인에서도 어느 정도 제시됐다. 아테놀올의 경우 1차 치료제로서의 효용성이 다소 부족하다는 분석이다.
결과적으로 국내 고혈압학회는 개정 가이드라인을 통해 아테놀올을 제외한 베타차단제에 대해 1차 치료제로 권고했다.
이에 따라 고혈압 치료를 위한 모든 1차 치료제는 Enalapril, Lisinopril 등과 같은 ‘ACE억제제’와 단일제 처방 1위 올메텍 등이 포함된 ‘ARB 제제’, 딜라트렌 등의 ‘베타차단제’, 노바스크와 같은 ‘칼슘차단제’ 그리고 티아지드계 약제 등의 ‘이뇨제’ 군으로 대표적인 계열 약제들이 모두 포함됐다.
학회 측은 당시 베타차단제 논란과 관련해 영국 개별 국가의 상황이었다는 점을 명시하며 선을 그었다. 그러면서 세계 가이드라인에서는 여전히 1차 치료제로 쓰이고 있음을 전했다.
학회 김문재 회장(인하대병원 신장내과)은 기자와 만난 자리에서 “단지 영국에서 발표됐던 내용이다. 베타차단제는 세계 가이드라인에서도 제시했듯이 환자마다 질환 특성이 다르기 때문에 쓰일 수 있는 것”이라고 말했다.
학회 다른 관계자는 “베타차단제는 환자가 필요한 경우 사용될 수 있다. 영국에서 발표했던 논란의 약제는 아테놀올과 같은 특정 약물이었다. 이 때문에 ‘다른 베타차단제들도 같은 행보를 해야 하는가’에 대한 의문점이 있는 것이다. 따라서 이번 가이드라인에서 굳이 베타차단제를 제외할 필요가 없었다”고 밝혔다.
또 다른 관계자 역시 “아테놀올의 경우는 대부분 데이터가 좋지 않았다. 그러나 (다른 약제와 관련해) 고혈압 환자 중에서도 베타차단제가 필요한 경우가 있다. 못 쓰게 할 이유가 없는 것”이라고 전했다.
“특정 약제 우월성 없어”…환자특성 고려 약제 선택
이번 가이드라인은 지난 6월 유럽에서 발표된 진료지침을 토대로 국내 실정에 맞게 재구성됐다. 혈압 160/100mmHg 이상이거나 20/10mmHg 이상의 강압이 필요할 때 병용 요법이 가능하다. 대체로 병용은 ACE억제제와 ARB, 이뇨제 사이에서 이뤄진다.
아울러 가이드라인은 특정 약제에 대한 ‘우월성’이 없음을 명시한 가운데 ‘심부전 환자’의 경우 ACE억제제와 베타차단제, 이뇨제가 쓰일 수 있으며 ‘좌심실비대증 환자’는 ACE억제제와 칼슘차단제가 처방 가능하다고 제시했다.
또 ‘관상동맥 질환’의 경우 ACE억제제와 베타차단제, 칼슘차단제가 사용되며 ‘당뇨병성 콩팥병’은 ACE억제제만 처방된다.
‘뇌졸중 환자’는 ACE억제제와 칼슘차단제, 이뇨제가 쓰일 수 있고 ‘노인/수축기단독고혈압’ 시에는 ACE억제제와 칼슘차단제, 이뇨제가 처방 가능하다.
그 밖에 ‘심근경색 후’의 경우 ACE억제제 혹은 베타차단제를, ‘당뇨병 환자’일 때는 ACE억제제를 사용할 수 있다.
‘심혈관 위험도와 치료방침’ 주목
이번 가이드라인 중 또 하나의 중요 포인트는 ‘심혈관 위험도와 치료방침’에 있다.[아래 자료]
먼저 심혈관 위험도 평가의 구성 요소를 보면 ▲혈압의 높이 ▲심혈관 위험인자의 개수 ▲무증상 장기손상 유무 ▲임상적 심혈관 질환 유무가 있다.
그렇다면 심혈관 관련 고위험군 고혈압 환자는 어떻게 정의 될까. ‘2기 고혈압 전단계’의 경우 당뇨병과 만성콩팥병, 심혈관 질환이 동반된 환자가 속하며 ‘1기 고혈압’은 2기 고혈압 전단계와 조건이 같거나 위험인자 3개 이상 혹은 무증상 장기손상이 동반될 시로 정의된다.
2기 고혈압의 경우 2기 고혈압 전단계와 1기 고혈압의 동반 조건 또는 위험인자 1개 이상 동반될 때를 말한다.
가이드라인에서 제시한 ‘위험도에 따른 약물 치료 시점’을 살펴보면, 먼저 고위험군 고혈압 환자는 생활요법과 동시 약물 치료를 시작한다.
또 고위험군 고혈압 전단계 환자의 경우 생활요법과 동시 목표혈압에 따라 약물치료를 시작하며, 저위험군 혹은 중위험군 환자는 생활습관 교정을 시도한 후 약물 치료에 들어간다. 생활요법은 보통 3개월 이내로 실시한다.
아울러 중위험군 이상의 고혈압 전단계 환자는 ‘가정혈압/활동혈압’ 측정을 고려한다.
약 10년 만에 개정한 이번 가이드라인에 대한 학회의 기대는 크다. 앞으로도 국내 임상 데이터를 축적해 나가면서 상황에 맞는 가이드라인으로 발전해 나가겠다는 의지다.
학회 김문재 회장은 “이번 진료지침 공개에 대해 '발표'가 아닌 '선포'라 하고자 한다. 2004년 이후 10년 만에 개정됐다. 고혈압에 대한 새로운 지식이 많이 추가되면서 여러 학문적 변화가 있었다. 우리는 고혈압 전문 집단이기 때문에 이번 개정안 제정은 우리 학회의 가장 중요한 임무였다”며 임상에서의 활용을 제안했다. |
