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지난 2011년 6월 국내 시판 허가를 받은 건선 치료 생물학적 제제 ‘스텔라라(성분 우스테키누맙. 한국얀센)’가 건선 환자만을 위한 ‘치료 옵션’으로 관심이 증폭되고 있다. 기존 다른 생물학적 제제들의 경우 건선 치료제를 목표로 임상에 들어갔던 것이 아닌 염증성 장질환이나 류마티스 관절염 등 다른 면역질환 치료를 위해 개발된 뒤, 건선 적응증이 추가됐다. 하지만 스텔라라는 유일하게 ‘건선’에만 타깃을 두고 개발돼 허가를 받아냈던 것이다. 그만큼 이 질환 치료에는 자신감을 드러낼 수 있다. 이러한 스텔라라의 치료효과와 임상 데이터 등에 대한 국내 의료진의 이해를 돕기 위해 스페인 바르셀로나 자치대학 의대 피부과 ‘루이스 푸이그 산즈’ 박사[사진]가 최근 한국을 찾았다. 그를 만나 스텔라라만이 갖고 있는 특징에 대해 들어봤다.[편집자주]
일상생활에 큰 불편을 주는 ‘건선’은 피부에 만성 염증을 일으키는 유병률 1% 정도의 면역 질환이다. 건선 환자 중 약 25%는 건선성 관절염도 동반한다.
한 연구결과에 따르면 건선 환자 삶의 질이 암이나 심부전과 같은 중증 질환보다 낮다는 분석이 있다. 심지어 중증 건선을 앓고 있는 환자의 10%가 자살을 생각해본 적이 있다는 설문 내용이 발표될 정도로 환자 입장에서는 심리적인 작용 역시 큰 질환이다.
Q. 몇몇 건선치료제가 시장에 출시돼 있는데 사이클로스포린과 메토트렉세이트 약제는 어떻게 다른가
A. 스텔라라가 출시되기 전까지 건선 환자에 사용된 전신 치료제는 메토트렉세이트(MTX)와 사이클로스포린(cyclosporine)이 대표적이었다. 하지만 이들 약제는 처음부터 건선치료를 위한 약물로 개발됐던 것이 아니기 때문에 다른 부작용들을 동반한다.
스텔라라와 기존 전신 치료제 작용기전의 차이점은 면역 억제를 선택적으로 작용하느냐 혹은 광범위하게 진행하느냐에 있다.
먼저 사이클로스포린의 경우 우리 몸의 면역체계 전반을 억제하는 비특이적 작용을 한다. T세포는 물론 인터류킨-2와 관련된 T세포 증식이나 사이토카인 분비 등에 이르기까지 전체 면역 체계를 억제하기 때문에 신장 등의 인체 장기에도 부정적인 영향을 미칠 수가 있다. 메토트렉세이트의 경우, 용량에 따라 T세포 이외 골수 등에도 영향을 미친다.
반면, 스텔라라 등 생물학적 제제는 면역체계 전반을 억제하지 않고, 염증 발생과 연관된 특정 면역 경로에만 영향을 미친다. 몸 전체의 면역 체계를 한꺼번에 억제하는 것이 아니라 건선 발현과 관련된 부분만 선택적으로 억제한다는 것이다. 따라서 실제 스텔라라의 임상 연구에서 다른 백신을 접종할 때 체내 전체적인 면역 저하를 가져오지 않는 것으로 나타났다. 백신 접종 시 체내 항생 역할을 저해하지 않아 백신 효능을 떨어뜨리지 않는다는 장점도 있다.
결과적으로 메토트렉세이트는 건선에 있어 사용량을 제한하고 있다. 대사 증후군이나 지방간이 있는 환자의 경우, 메토트렉세이트가 간 염증을 높일 수 있기 때문이다. 사이클로스포린은 스페인의 경우 비교적 젊고 건강한 건선 환자 중 갑자기 증상이 급격하게 악화되는 현상(플레어 현상)을 보일 때 사용하는 치료제다. 고지혈증, 고혈압 등을 악화시킬 수 있기 때문이다.
스텔라라는 이러한 한계(용량 및 처방 환자 폭)를 대폭 개선한 치료제라는 점에서 매우 반갑다. 건선 치료 목표 자체를 높였다.
Q. 이들 약제의 구체적인 작용기전 차이점은
A. 염증을 일으키는 사이토카인을 억제한다는 점에서 스텔라라와 기존 생물학적 제제 즉, TNF-알파억제제의 기전은 동일하다. 하지만 이러한 사이토카인 연쇄반응 억제 단계가 어느 부분에서는 차이가 있다. 건선은 면역세포 중 Th1과 Th17 세포 질환으로 알려져 있다. T naïve 세포가 인터류킨-12와 23에 의해 각각 Th1과 Th17 세포로 분화되고, 이들이 TNF(tumor necrosis factor)를 분비하게 된다. 여기서 기존 치료제들은 이러한 단계(사이토카인 연쇄반응)의 후기에 작용한다면 스텔라라는 초기 단계인 인터류킨12와 23 작용을 억제한다. 이러한 기전이 스텔라라와 다른 TNF 알파억제제의 효능 및 안전성의 차이를 만든다.
Q. 스텔라라의 임상데이터에 대해 간략히 설명한다면
A. 스텔라라에 대한 24주차 치료 평가 결과를 보면, 건선으로 인한 증상을 완전히 없애는 비율(complete blanching)이 다른 생물학적 제제와 비교해 매우 높다. 또한 기존 제제와 비교했을 때 치료 실패율이 10%에 불과할 정도로 상당히 낮고 건선 증상 개선 평가 척도인 PASI(건선병변면적 심각성지수; Psoriasis Area and Severity Index) 점수가 90(건선으로 인한 증상이 90% 개선)에 도달하는 비율 역시 매우 높다.
아울러 52주간 진행된 임상 결과에 따르면 건선성 관절염에 대한 치료 효과는 다른 생물학적 제제들과 유사한 수준으로 나타났다. 특히 임상 시험에서 스텔라라는 골근 부착 부위, 손가락이나 발가락 염증에 있어서는 상당히 좋은 치료 효과를 보였다. 특히 3개월에 1회만 투여하면 되기 때문에 환자가 느끼는 치료 편이성도 매우 높다는 게 스텔라라의 특장점이다.
Q. 국내에서는 건선 환자에 대한 생물학적 제제 치료에 있어 효능 평가 기준이 PASI(건선병변면적 심각성지수) ‘75’에 도달한 경우에 보험 급여를 인정한다. 이에 대해 어떻게 생각하는가
A. 24주차 PASI 75는 건선 치료제의 효능을 평가할 때 대개 사용되는 기준이다. 환자 보험 급여에 있어 PASI 75 기준으로 무조건 적용해서는 안 된다고 생각한다. 건선은 완치가 어려운 질환으로 PASI 0을 목표로 이를 유지하기 위해 치료제의 투여 기간과 병용 용법 등의 방식을 수정해 가며 지속적으로 치료해야 한다. PASI 점수는 고정적이 아니라 유동적인 것이며 호전과 악화를 반복하기 쉽기 때문에 이러한 질환의 특성상 어느 단계에서라도 보험 급여가 가능해져야 된다고 생각한다. |
