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올해 위암과 간암 진료결과, 만성폐색성폐질환, 폐렴, 중환자실, 세파3세대, 성분계열별 항생제처방률 등 6항목이 신규로 추가되면서 적정성평가 항목이 총 35개로 늘어났다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 의료의 질 향상과 비용효과성 확보를 위한 2014년 요양급여 적정성 평가계획을 3일 공개했다.
또한 심평원은 지속적인 평가영역 확대를 위해 중증도 보정 사망비, 계획되지 않은 표준화 재입원율 등 일반 질 지표와 환자 경험도 등 예비평가를 추진할 계획이다.
주요 질환 평가로는 암 환자 증가 추세와 인구 고령화 현상 등을 반영해 지난해에 이어 암 질환과 만성질환 영역 및 중증질환에 대한 평가를 확대 실시한다.
암질환 영역은 현재 진행 중인 대장암과 유방암, 폐암에 이어 2014년 위암과 간암을 추가해 주요 5대 암을 평가한다.
심평원은 “위암은 예비평가를 실시한 결과 전반적인 의료기관간 차이를 보이는 등 개선이 필요한 것으로 나타나 위암 수술환자를 대상으로 진단 및 수술, 항암화학요법 등 진료전반에 대한 포괄적 평가를 시행하고, 간암은 예비평가 결과에 따라 표준화된 간암 치료법이 마련되기 전까지 간암 수술사망률에 한해 평가를 실시할 예정”이라고 소개했다.
2013년 평가를 시작한 폐암은 올해 1차 평가에 대한 결과를 공개할 계획이다.
만성질환 영역은 외래진료에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병, 천식에 이어 올해는 만성폐색성폐질환에 대한 평가를 실시한다.
심평원은 기타 중증질환에 대한 의료의 질을 높이기 위해 중환자실 및 폐렴에 대한 평가도 시작한다. 현재 평가기준 개발과 예비조사가 마무리 단계에 있으며, 올해 4/4분기 진료분을 대상으로 본 평가를 실시할 예정이다.
주요수술 영역에서도 수술 예방적 항생제 사용 평가의 경우 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술을 확대한 15개 수술을 대상으로 평가를 시행한다.
다만, 2001년 시작했던 제왕절개분만 평가는 ’14년부터 실제 제왕절개분만율 등 기관별 분만현황 정보공개로 전환해 진행한다.
외래약제 영역에서는 3세대 항생제의 사용량 증가로 인한 내성을 줄이고 항생제의 적정한 처방 유도를 위해 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률을 평가키로 했다.
심평원은 또한 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위해 포괄수가영역의 적정성 평가를 지속적으로 시행한다.
심평원은 “2014년 적정성 평가에 따른 가감지급 및 인센티브 사업은 급성기 뇌졸중과 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병, 외래처방 약품비 평가결과에 따라서는 각각 만성질환관리 인센티브 및 외래처방 인센티브가 지급된다”고 설명했다.
다만 2007년부터 가감지급을 시행해왔던 제왕절개분만 및 급성심근경색증 평가는 각각 평가방식 전환 및 허혈성 심질환 포괄평가 전환 등에 따라 가감지급대상에서 제외된다.
앞으로의 가감지급 사업 확대를 위한 가감적용 모형개발 연구는 7개 질병군 포괄수가, 혈액투석, 요양병원 평가항목 등에서 추진될 계획이다.
지난해 병·의원급의 7개 질병군 포괄수가 1차 평가 수행에 이어 올해 2차 평가는 종합병원급 이상 기관까지 확대된다. 7개질병군 포괄수가제 병·의원급 평가결과는 7월에 공개될 예정이다.
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영역 |
항목 |
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계속평가(29주1) |
신규평가(6) |
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심․뇌질환
(급성기) |
▪ 허혈성심질환
- 경피적관상동맥중재술, 급성심근경색증, 관상동맥우회술
▪ 급성기뇌졸중 |
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암 질환 |
- 대장암, 유방암, 폐암 |
- 위암, 간암 진료결과 |
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만성질환 |
- 고혈압, 당뇨병, 천식 |
- 만성폐색성폐질환 |
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기타질환 |
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- 폐렴 |
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주요수술 |
- 수술예방적항생제( 15개수술주2 ), 진료량 ( 6개수술주3 ) |
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외래약제 |
▪ 약제급여
- 주사제처방률, 항생제처방률,
약품목수, 투약일당 약품비,
골관절염해열진통소염제중복처방율,
▪ 유소아중이염 항생제
▪ 외래처방 약품비 |
- 세파3세대 등
성분계열별 항생제
처방률 |
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포괄수가 |
▪ 7개 질병군 포괄수가(병․의원급)
- 수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만 |
▪ 7개 질병군 포괄수가
(종합병원이상)
※대상기관 확대 |
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기관단위 |
- 요양병원, 의료급여 정신과, 혈액투석 |
- 중환자실 | |
