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위식도역류질환(GERD) 해결에 한 걸음 더 다가설 수 있는 연결고리가 발견됐다. 바로 위 안에 숨어있던 '액시드 포켓(Acid pocket)'이다. 그 동안 이 질환 치료에 있어 PPI(Proton pump inhibitor) 제제 등이 주로 사용돼왔지만 산도가 높은 액시드 포켓 발견으로 이에 대한 중화방법이 새로운 대안으로 각광받고 있다. 최근 액시드 포켓을 타깃으로 한 치료제와 PPI제제 간 직접 비교 글로벌 임상도 활발히 진행되고 있다. 삼성서울병원 소화기내과 이준행 교수의 질환 발생 기전 및 액시드 포켓에 대한 설명과 치료제 ‘개비스콘’ 담당 고기현 PM이 전한 내용을 담아봤다.[편집자주]
위식도역류 질환은 위 내용물이 식도로 역류돼 불편한 증상이나 합병증이 발생되는 상태를 말한다. 특히 위식도역류는 위장관 운동질환으로 간주되는 것이 보통이었다.
최근에는 액시드 포켓이 발견되면서 식도열공탈장(hiatus hernia)과 같은 해부학적 요인이 질병 발생과 증상 유발인자로 상당히 중요하다는 견해가 제기됐다.
식도위 접합부는 하부식도조임근, 횡격막, 그리고 횡격막식도인대로 구성된다.
하부식도조임근은 연하작용 시 음식물이 통과하도록 이완하고 위 내용물의 역류를 막으며, 일과성 하부식도조임근 이완(transient lower esophageal sphincter relaxation. TLESR)을 통해 위 내 공기를 배출하는 기능을 한다.
TLESR은 연하 작용과 관계없이 하부식도조임근이 저절로 이완되는 현상이다. 주로 식후에 발생하므로 위식도역류질환 환자에서 식후 증상 발생의 주요 원인으로 지목돼왔다.
그러나 위식도역류질환자와 정상인을 비교해보면 식후 TLESR의 빈도에 차이가 없다. 다만 위식도역류질환자는 TLESR 발생 시 위산 역류가 동반된 빈도가 2배 이상 높다. 따라서 TLESR은 위식도역류질환의 직접적인 발생 원인이 아니고 다른 것이 있음을 의심케 한다.
식도열공탈장은 1971년 ‘NEJM’에 하부식도괄약근 압력과 관련 없다는 논문이 발표되면서 2001년 액시드 포켓이 발견되기 전까지 무려 30년간 위식도역류질환의 병태생리에서 관심을 받지 못했다.
위식도역류질환 기전에서 식도열공탈장이 충분히 고려되지 못한 것은 정확한 진단법이 없었기 때문이다. 또 식도역공탈장이 고정된 현상이 아니며 일시적으로 발생했다가 환원되는 경우가 많기 때문이기도 하다. 일시적이고 경미한 탈장을 무시해온 관행은 “식도열공탈장이 위식도역류질환과 관련 없다”는 잘못된 결론을 이끌었다.
사실 경미한 탈장의 임상적 의의를 담은 소견은 적지 않았다. 1996년 Hill 박사는 flip valve라는 개념을 통해 전형적이고 고정적인 탈장뿐 아니라 부분적 탈장도 위식도역류질환 발생과 관련이 있음을 보여줬다.
2006년 Bredenoor 등은 하부식도괄약근이 일시적으로 분리되는 현상을 고해상도 식도내압검사를 통해 증명했다. 이 연구에서 일시적 식도열공탈장 상태에서도 산 역류 빈도가 매우 높았다는 점은 의미하는 바가 크다.
식도열공탈장과 TLESR은 해부학적으로 흥미로운 상관관계가 있다. TLESR에서 하부식도괄약근 이완과 함께 식도 종주근이 수축되면서 식도가 짧아지고 식도위접합부가 위로 올라가는 현상이 동반된다.
이때 식도열공탈장 유무에 따라 식도위접합부 상승 높이에 큰 차이가 있다. 또한 TLESR에서 식도위접합부 내강이 정상인은 1.8cm인데 반해 식도열공탈장 환자는 3.0 cm로 차이가 있다. 이는 식도열공탈장 환자에서 TLESR이 발생하면 위 내용물이 역류하기 쉬운 환경이 만들어진다는 것을 뜻한다.
식후에는 음식물에 의해 위산이 중화되므로 위내 pH가 높아진다. 그러나 위식도역류질환자의 산 역류 증상은 식후에 가장 빈번하게 발생한다. 위 pH보다 산 역류에 의한 식도 pH가 더 낮기도 하는 설명하기 어려운 모순 현상도 있다.
2001년 Fletcher 등이 액시드 포켓을 발견하면서 이러한 모순 해결 길이 열렸다. 이들은 식후 위의 전반적인 pH가 4.7까지 높아지지만 식도위접합부의 2cm 정도 분절에서 pH 1.6의 강한 산성을 나타내는 부위가 존재함을 발견하고 액시드 포켓이라 명명했다. 액시드 포켓은 식후 14분에 나타나 90분까지 지속되며 위산 역류의 중요한 원인이다.
액시드 포켓은 TLESR처럼 정상인과 위식도역류질환 환자 모두에서 관찰된다. 다만 액시드포켓의 크기와 위치 차이가 있는데 위식도역류질환 환자에서 액시드포켓은 정상인보다 길고 더 위쪽에 자리 잡고 있다.
특히 식도열공탈장은 액시드포켓을 크고 길게 하는 효과가 있고 횡격막보다 위쪽에 위치한다. 이러한 상태는 TLESR에서 산 역류가 쉽게 일어나게 한다. Beaumant 박사 등은 액시드 포켓이 횡격막보다 아래 위치한 경우 TLESR의 10%에서 산 역류가 일어나지만, 횡격막보다 위에 위치할 경우 80% 정도 산 역류가 발생한다는 것을 보여줬다.
결론적으로 정상인과 위식도역류질환 환자에서 TLESR 빈도는 유사하더라도 액시드 포켓 크기와 위치에 따라 산 역류 발생률 차이가 있으며, 식도열공탈장 여부와도 밀접한 관련이 있다.
위식도역류질환자에서 식도위접합부 기능적 이상과 해부학적 현상은 밀접한 상관성이 있다. 경미한 식도열공탈장과 같은 해부학적 이상에 의해 액시드 포켓의 크기나 위치에 차이가 있고 TLESR과 산 역류의 동반 빈도가 달라진다.
식도열공탈장과 액시드 포켓, TLESR 중 어느 것이 위식도역류질환 일차적 원인인지는 명확하지 않으나, 세 요소가 관련돼 있음은 틀림없다고 생각된다. 위식도역류질환 치료에서 액시드 포켓을 고려한 새로운 치료적 접근을 고려해야 할 시점이라고 생각된다.
"개비스콘, 액시드 포켓 제거 위한 Raft forming agent"
액시드 포켓이 위식도역류질환에 중요 연결고리가 된다는 사실은 새 치료제 탄생을 앞당겼다. 액시드 포켓 제거를 위한 ‘개비스콘’이 관련 시장 치료옵션 확대에 나선 것이다. 개비스콘은 현재 PPI제제 투여 이후에도 효과가 불충분한 환자에게 병용 투여가 이뤄지고 있다. 하지만 PPI 제제와 글로벌 비교 임상 중에 있어 오는 2015년 데이터 결과가 나오면 향후 단독 치료법으로도 활용 빈도가 높아질 전망이다. RB코리아의 메디칼 마케팅 브랜드 메니저 고기현 과장을 만나봤다.
Q. 액시드 포켓과 개비스콘의 상관관계는
A. 개비스콘은 GERD의 대표적 증상인 가슴쓰림(Heartburn)을 3분만에 완화시킬 수 있을 정도로 큰 경쟁력을 갖는다. 식후 생성되는 강한 산성 층인 액시드 포켓이 이 GERD 증상을 일으키고 악화시키는 원인으로 밝혀졌다. 그 액시드 포켓 부위에 특유의 강력한 방어층(Raft)를 형성, 위산이나 위 내용물 억제 역할을 하는 것이 개비스콘이다. 이를 입증한 논문도 얼마 전 발표된 가운데 93%의 환자가 재사용을 원할 만큼 효과는 이미 널리 증명돼 왔다.
Q. 처방 포인트는
A. 기존 PPI 제제를 투여받고도 약 30~40% 환자들이 증상 개선 효과를 보지 못한다는 보고가 있다. 이는 PPI 성능보다 순응도 문제이기도 하지만 역류 증상 그 자체를 해결하지 못하는 한계가 있다.
개비스콘은 이 같은 역류 억제 효과가 있어 PPI 제제의 부족한 부분을 메워주는 보조제 역할을 충분히 할 수 있다. 또 경미한 증상의 환자에게 단독 투여나 PPI 제제를 끊은 상황에서의 보조요법, 임산부의 역류 증상에도 안전성이 입증됐다는 점 등은 개비스콘만의 처방 포인트라고 할 수 있다.
Q. 일반의약품인데 대형병원 랜딩
A. 지난해 3분기부터 서울아산병원, 한양대병원, 전북대병원 등 10개 대학병원에 외래 코드를 잡는 작업을 했다. 기본적으로 모든 대학병원 랜딩이 목표다.
개비스콘은 새로운 버전인 ‘더블액션’ 출시 이후 지난해 3분기(IMS 데이터 기준)는 전년보다 40% 성장했다. 위장관질환 전체 시장에서 제산제, H2 억제제, PPI 제제 성장률 평균이 -0.9%인 것을 감안하면 높은 성장을 이어온 것이다. 보험·비보험 약제를 합친 시장 규모가 전체 620억원 정도 된다. 개비스콘은 이 중 16.1%의 점유율(IMS 제산제 분류)로 1위를 달리고 있다.
Q. 향후 마케팅 계획은
A. 비록 일반의약품이면서 비보험이라는 벽이 있지만, 글로벌 임상을 진행 중이며 매년 논문 발표 계획이 있다. 충분한 근거를 갖고 마케팅을 해나갈 계획이다. 특히 비보험 약제들의 DTC(Direct-to-consumer) 마케팅으로만 이 같은 성장을 이룬 것도 놀랍지만, 앞으로 대형병원 랜딩 등 메디컬 마케팅은 또 하나의 전환점이 될 것으로 보인다.
예컨대 지난해 9월 아시아태평양 소화기학회(APDW)에서 개비스콘 단독 심포지엄을 개최해 글로벌 주요 PPI들과 어깨를 나란히 할 정도로 많은 자료를 공개했다. 이러한 노력이 향후 국내에서도 위식도역류질환에서 자리를 더욱 공고히 하는데 일조할 것이다. 앞으로 국내 의·약사들에게 지속적으로 소개해 나가겠다. |
