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대동맥판막치환술 급여 지급 과정에서 부당 수령 논란으로 건강보험심평원과 마찰을 빚었던 서울대병원이 법정승소 하며 정당진료 사실을 인정받고 자존심을 회복하게 됐다.
서울행정법원은 서울대학교병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여삭감 취소 소송에서 "동맥간우회로조성술 관련 심평원의 81여만원 급여 삭감처분을 취소한다"고 판결해 서울대병원측 손을 들어줬다.
급여 삭감과 관련 앞서 심평원과 건강보험분쟁조정위원회에 제기한 이의신청이 기각되며 급여 부당수령 논란에 휘말렸던 서울대병원은 심평원측 행정처분으로부터 자유로워지게 됨은 물론 위법 급여 병원의 누명도 벗게 됐다.
환자 수술 과정에서 보험급여 지급 기준을 놓고 서울대와 심평원 간 이견이 소송의 발단이다. 양측은 2006년 불거진 이번 사건을 놓고 이견 대립을 좁히지 못 해 법적 분쟁으로까지 번졌으며 7년 간 다툼 끝에 2014년 병원측 승리로 일단락 짓게 됐다.
지난 2006년경 대동맥 협착증 환자 B씨의 '대동맥판막치환술' 과정에서 서울대병원은 대동맥판막을 치환하고 동시에 대동맥근부를 인조혈관으로 치환하는 시술(제1시술)과 대동맥 근부 2개의 관상동맥을 인조혈관에 이식하는 시술(제2시술)을 독립적인 별개 치료로 판단해 급여를 신청했다.
병원은 건보법에 따라 제1시술에는 동맥류절제술과 인공판막재치환술 급여 항목을 적용했으며, 제2시술에는 동맥간우회로조성술 항목을 적용해 심평원에 비용을 청구했다.
그러나 심평원은 제1시술과 2시술이 완벽히 독립된 시술이 아니므로 두 시술의 급여를 따로 신청하는 것은 위법하다고 판단, 급여 삭감 처분을 명령했다.
제2시술은 주된 수술인 제1시술에 부수적으로 실시되는 것이므로 병원은 급여의 50%만 지급받을 수 있다는 것이다.
삭감 처분을 받은 서울대병원은 처분 직후인 2006년 심평원에 이의신청을 했지만 심평원은 2011년 병원측 주장을 기각했다. 이후 서울대병원은 건강보험분쟁위에 청구한 심판 역시 기각당했다.
결국 병원은 행정소송을 통해 정당진료에 따른 합법 급여 청구 입증에 나섰다.
법정에서 병원측은 "심평원은 판막치환술을 받은 다른 17명의 환자에 대해서는 1시술은 물론, 2시술에 대해서도 급여를 모두 인정했다"며 "이는 심평원 스스로가 1시술과 2시술이 독립된 별개 수술이라고 인정한 것"이라고 주장했다.
심평원은 "급여를 신청할 수 없는 진료행위에 대해 서울대가 급여를 부당 수령했다"고 응수했다.
법원은 두 수술이 전혀 다른 독립된 진료행위라고 판단해 서울대병원의 손을 들어줬다.
재판부는 "사건 제2시술은 제1시술과 전혀 다른 방법으로 이뤄지며 1시술을 시행한다고 해서 반드시 2시술이 수반되는 것은 아니다. 병변의 해부학적 위치에 따라 2시술을 시행하지 않는 경우도 있다"고 지적했다.
이어 "심평원은 서울대병원에서 2006년부터 2007년까지 대동맥판막치환술을 시행한 17명의 환자에 대해 제2시술에 대한 요양급여비용을 모두 인정했다"며 "결국 제2시술은 주된 수술(1시술)에 부수적으로 동시에 실시하는 수술이 아닌 독립된 진료행위라고 보는것이 타당하다"고 판결, 심평원측 삭감처분이 위법하다고 선고했다.
서울대병원 변론을 전담한 정혜승 변호사(법부법인 세승)는 "81만원 삭감이 큰 액수가 아님에도 정당한 진료임을 입증하기 위해 병원이 소송을 결정한 사건이다"라며 "대동맥판막치환술 당시 병변의 위치가 다소 모호해 심평원과 병원 간 의견차이를 보였다. 심평원측 항소는 없을 것으로 관측된다"고 설명했다. |
