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의료기관의 진료내역 적정성과 진료이용에 대한 심사 및 평가관리에 전문성을 발휘해 온 보험심사간호사회가 올해로 25주년을 맞았다.
최근 제13대 보험심사간호사회장을 연임하게 된 이영 회장[사진]가 전문성 향상과 의료현장에서 지적되고 있는 보건의료정책 모순점을 알리는데 힘을 쏟겠다는 포부를 밝혔다.
최근 정부가 추진하고 있는 4대 중증질환의 건강보험 급여확대, 3대비급여 대책 등을 의료현장에 적용시키고 있는 보험심사간호사들의 전문성은 점차 중요시되고 있다.
이 회장은 "전산심사 확대, DRG 도입 등에서 많은 모순점이 발생하고 있다"며 "개원가는 대한의사협회가 주축으로 나서 삭감에 대해 논의를 진행하지만 대학병원에서는 그럴 여력이 없다"고 짚었다.
그 동안 의료계는 전산심사 시 이의신청의 50%가 받아들여질 정도로 삭감이 무차별적으로 행해지는 경우가 많다며 볼멘소리를 내왔다.
이 회장은 "예를 들어 암이 의심되는 환자에게 암 진단을 위한 검사를 시행하는 것도 삭감이 된다"며 "해당 검사는 암일 경우에 시행할 수 있는 것이기 때문에 암 진단검사를 의심환자에게는 하지 말라는 것"이라고 성토했다.
전산심사의 경우 진단서에 환자 개인별 특성에 따라 진료내역을 코멘트한 것도 확인할 수 없다는 것도 문제다.
이 회장은 "기존에는 기관지염이 있는 환자에게 천식에 해당하는 A약물을 쓰며 '천식일 수도 있다'는 코멘트를 달았다”며 "그러나 전산심사에서는 이 같은 환자 개별 코멘트를 인식하지 못하게 때문에 A약물을 쓰기 위해서는 무조건 진단명을 천식으로 맞춰야한다"고 설명했다.
결과적으로 보면 장기적으로 A약물을 쓰기 위해 데이터 상 천식환자 증가라는 왜곡된 집계가 나오게 되는 것이다. 이런 데이터로는 현재 심평원이 추진하고자 하는 빅데이터 활용 역시 물거품이 될 수밖에 없다는 것이 그의 우려다.
그는 "보험심사평가원에서조차 이의제기를 하면 왜 해당 항목이 삭감됐는지 이유를 설명하지 못 할 정도로 병폐가 심각하다"며 "심평원 역시 이 같은 문제점을 인지하고 있지만 삭감 압박에 따라 어쩔 수 없이 강행할 수밖에 없다는 입장"이라고 지적했다.
이어 그는 "이 같은 상황을 더 이상은 두고 볼 수 없어 심평원에 세미나를 개최하고 논의를 진행할 것을 요청한 상태"라며 "심평원 외에도 보건복지부 등 관련 전문가들이 패널로 참여하는 논의의 장을 마련해 이 같은 문제점들을 공론화해야 한다"고 말했다.
"호주 DRG에는 의사 행위가 포함 안된다"
이 같이 보험심사간호사회가 목소리를 높이고 있는 것은 새로운(신) 포괄수가제, 초음파 급여 적용, 청구(진료) 실명제, 자동차보험 EDI 청구 등의 변화된 정책들에서 문제점이 지속적으로 발생하고 있기 때문이다.
이 회장은 "특히 DRG가 지난 7월부터 전면 시행되면서 의료기관 내 수익성은 물론 환자에게까지 이에 따른 피해가 돌아가고 있는 실정"이라며 "답답한 마음에 DRG가 잘 적용되고 있다는 호주로 직접 출장을 가 해외의 제도운영을 확인하고 왔다"고 전했다.
그는 "호주와 우리나라 DRG의 근본적인 차이는 의사의 행위를 DRG에서 제외했다는 것"이라며 "같은 충수절제술이라고 해도 전공의가 집도를 하는 것과 시니어급 스텝이 집도를 하는 데 차이가 있을 수밖에 없다"고 언급했다.
국내 보건의료제도에 대한 문제점과 모순점을 해결해 현 건강보험제도가 의료공급자와 수요자 입장에서 균형 있게 반영될 수 있도록 조력자 역할을 수행하겠다는 것이 보험심사간호사회의 포부다.
이 회장은 "그 동안 정부 주도로 도입된 보건의료정책은 의료공급자인 의료기관의 희생만을 강요하는 부분이었다"며 "보험심사간호사회는 이런 부분에 대해 문제점을 제기하고 선진화된 외국 의료제도를 분석해 국내제도에 반영할 수 있도록 하는 전문가로서 역할을 수행해 나가겠다"고 힘주어 말했다. |
