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7개 질병군에 대한 포괄수가 적정성 평가가 진행된다. 지난해 7월 전체 의료기관으로의 확대 시행 후 1년 만이다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)는 최근 ‘7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 세부추진 계획’을 수립하고, 유관단체 및 일선 의료기관에 공개했다.
포괄수가 당연 적용에 따른 의료서비스 과소제공 등 진료행태 변화 가능성이 존재하는 만큼 이에 대한 평가를 통해 의료 질 향상을 도모하겠다는 취지다.
사실 지난 2012년 7월 포괄수가가 의무 적용된 의원 2383개, 병원 438개 등 총 2831개 기관에 대해서는 현재 적정성 평가가 진행 중이다.
이번 평가는 이들 기존 의료기관 외에 작년 7월 전면 시행에 따라 새롭게 포함된 종합병원 과 상급종합병원 등 모든 의료기관이 대상이다.
2013년 4/4분기 기준으로 7개 질병군 포괄수가를 청구한 곳은 상급종합병원 43개, 종합병원 241개, 병원 385개, 의원 2017개 등 총 2686개 기관이다.
계획안에 따르면 적정성 평가는 2014년 10월부터 12월까지 3개월 간의 진료분으로, 1차 평가와 동일한 18개의 평가지표가 적용된다.
평가는 요양급여비용 청구자료를 기반으로 △퇴원의 적정성 △입원 중 사고 등 7개 질병군 환자에게 제공된 진료의 적정성 여부를 파악하는 형식이다.
평가결과는 2015년 9월 의료기관별 통보와 함께 국민에게 전부 공개될 예정이다.
심평원은 세부 평가계획이 수립됨에 따라 오는 9월 의료기관을 대상으로 설명회를 진행한 후 2015년 3월 평가자료 구축 및 분석을 거쳐 9월 평가결과를 공개한다는 방침이다.
한편 7개 질병군 포괄수가제는 1997년부터 5년 간 시범사업을 거쳐 2002년 선택참여 방식으로 도입됐다. 이후 2012년 병‧의원급 의료기관, 이듬해인 2013년 전체 의료기관에 의무 적용됐다.
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7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 Q&A
평가 대상 기간은?
2014년 10~12월 진료분이며 2015년 2월까지 심사 결정된 명세서를 대상으로 평가가 이뤄짐.
평가 대상 기관은?
7개 질병군 포괄수가 분류코드로 청구한 전체 의료기관. 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 모두 포함.
의료기관이 제출해야 할 자료는?
기본적으로 요양급여비용 명세서를 통해 평가가 이뤄짐. 다만 의무기록자료는 의료기관별로 요청할 예정.
퇴원시 환자상태 이상 소견 측정 기준은?
퇴원 전 12시간 내 마지막으로 측정한 자료.
재원일수비는 무슨 지표인가?
의료기관의 환자구성을 감안해 동일 종별 기관 대비 해당기관의 재원일수 수준을 파악하기 위한 지표임.
퇴원 후 타기관으로 재입원한 경우도 ‘재입원율’에 포함되나?
30일 이내 당초 입원상병 또는 합병증으로 동일기관 또는 타기관에 재입원한 경우 모두 해당됨. 응급실 이용률도 마찬가지 기준 적용.
청구시 ‘행위별 진료내역’은 반드시 기재해야 하나?
행위별 진료내역은 적정의료 서비스 제공 여부를 평가하는 중요한 자료인 만큼 정확하게 기재해야 함.
이번 평가에도 수술의 예방적 항생제 사용이 적용되나?
7개 질병군 해당 수술이 모두 평가대상으로 포함된 후 적용할 예정.
의무기록자료 제출 시기 및 종류는?
2015년 4월 각 의료기관별로 요청할 예정. 제출할 자료는 검사기록지, 경과기록지, 간호기록지, 수술기록지, 마취기록지 등 지표별 상세내역을 확인할 수 있어야 함. | |
