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하자가 드러난 적정성평가 조사방식을 근거로 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 병원에 가산금 미지급 처분을 내리는 것은 부당하다는 판결이 나왔다.
앞서 대다수 재판부가 비슷한 취소 소송에서 이 같은 판결을 내린 바 있다.
서울행정법원 제12부(판사 이승한)은 지난 17일 A병원과 B병원이 심평원을 상대로 제기한 환류대상통보처분취소소송에서 “심평원이 위법한 조사방식에 근거해 환류 통보를 내렸다”며 병원 측 손을 들어줬다.
‘환류’란 요양급여비용 중 기본수가 외에 가산금을 미지급하는 것을 말한다.
지난해 2월 심평원은 “요양급여 적정성 평가 결과에 따라 두 병원에 2분기(4월~9월) 의사인력·간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용 대상에서 제외한다”고 통보했다.
심평원은 지난 2012년 요양병원 937개 기관에 대한 적정성평가를 진행한 바 있다. 당시 적정성평가 지표는 ▲구조부문 26개항목(기본시설, 환자안전, 의료인력, 필요인력, 의료장비) ▲진료부문 10개항목(진료과정, 진료결과) ▲모니터링 부문 7개 항목으로 구성됐다.
문제는 구조부문에 대한 ‘웹조사표 전수조사’였다. 심평원은 구조부문 평가자료를 구축하는 과정에서 병원들이 스스로 웹조사표를 작성해 제출토록 했다.
937개 요양병원 가운데 70곳을 표본조사 대상으로 무작위 선정해 현장방문 및 직접조사를 실시하고, 나머지 요양병원은 자체 작성한 웹조사표 자료를 평가해 기관별 종합 점수를 도출하는 방식이었다.
이 같은 적정성평가 결과에 따라 A, B 두병원은 구조부문과 진료부문의 종합점수가 각각 하위 20%에 포함돼 2분기 가산금 미지급, 즉 환류 처분을 통보받았다.
이에 두 병원은 평가방식에 문제를 제기하며 심평원을 상대로 환류대상 처분 취소 소송을 냈다. 재판부는 병원의 손을 들어주며, 심평원이 환류대상 처분을 취소할 것을 주문했다.
재판부는 “요양병원들이 불이익을 피하기 위해서라도 허위로 웹조사표를 작성·제출하려는 유혹을 받을 수 있는 여지가 크다”며 “웹조사표상 구조부문 실태는 상당 부분 허위일 가능성이 적지 않음에도 이를 근거로 점수를 산출해 평가의 신뢰성을 담보할 수 없다”고 밝혔다.
이어 “요양급여 적정성 평가제도의 취지는 요양기관을 평가해 입원료 등을 가산해 줌으로써 의료서비스의 질을 높이려는 데 있다”며 “부정확한 조사 방식이 요양병원의 충분한 의료환경 개선을 유도하기보다 요양급여 적정성 평가제도 자체에 불신을 초래할 우려가 있다”고 설명했다.
다만, 법원은 병원 측이 제기한 ‘상대평가방식 자체의 위법성’, ‘평가점수 하위 요양병원을 별도 보상 적용 대상에 제외하고 있는 것이 비례원칙에 위배된다’는 등의 주장에 대해서는 인정하지 않았다. |
