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합병증을 동반하지 않는 인슐린-비의존 당뇨병 환자에게 시행한 HS-CRP 검사는 요양급여로 인정받을 수 있을까.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난 7월16일 진료심사평가위원회를 열고 HS-CRP 검사 인정여부 및 수가 산정방법 등 4가지 항목에 대한 심의를 진행했다.
그 결과, 검사방법 발달로 심혈관계질환이나 동맥경화성질환의 위험도 측정을 목적으로 낮은 농도의 CRP까지 측정할 수 있는 고감도 C-반응성 단백검사(High sensitivity C-reactive protein, HS CRP)가 시행되고 있음을 인정했다.
이어 유럽심장학회 2012년 가이드라인, 미국 심장병학회 및 심장협회의 2013년도 가이드라인을 검토해 HS-CRP와 CRP검사에서 목적이 달라 요양급여비용 청구시 코드사용에 문제가 발생할 수 있음을 인정했다.
이에 위원회는 별도 코드 신설을 해당부서에 요청키로 하고, 코드 신설 전까지 '나224나 C-반응성단백(정략) (C2243)' 코드를 준용해 요양급여를 산정하기로 했다.
다만 심의 대상으로 거론된 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병 상병으로 2013년 12월 HS-CRP검사를 받은 남성(46세)의 사례는 요양급여를 인정하지 않기로 했다.
유럽 및 캐나다의 가이드라인에서 HS-CRP검사의 경우 심혈관질환의 중등도 위험수준 측정에 정밀도나 특이성의 부족 등의 약점이 있음을 명시하고 있는데다, 미국 가이드라인에서 LDL-C가 190mg/dL 미만인 경우 40~75세 당뇨병 환자에게는 HS-CRP 등 추가검사 없이 약물치료를 시행하도록 권고하고 있기 때문이라는게 위원회의 설명이다.
이 외에도 위원회는 ▲발달장애 소아환자의 요양병원 입원대상여부 ▲인공해수기(cough machine) 사용과 간헐적호흡치료에 대한 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부에 대한 심의결과를 공개했다.
재활치료가 필요한 뇌성마비, 발달장애 소아환자가 요양병원 입원대상에 해당여부에 대해 위원회는 "의료법 시행규칙 36조 1항의 요양병원 입원대상 규정에 의거, 뇌성마비 또는 발달장애 등으로 전문재활치료만을 필요로 하는 소아환자의 경우 만성질환자에 해당한다"고 규명했다.
하지만 "만성질환자라고 해서 반드시 입원진료가 필요한 것은 아니다. 환자의 개별 증상, 기능회복, 호전여부 등이 다양하므로 요양병원 입원 적정성 여부는 사례별로 판단해야 한다"고 결정했다.
인공해수기 사용에 대해 위원회는 "흉곽 타진, 체위성 배액요법만으로 기도 분비물을 효과적으로 배출할 수 없다고 인정될 경우 추가적인 인공해수기를 이용한 기침보조요법을 간헐적 호흡치료로 인정한다"면서 "장비의 구조나 가격 등에서 규정의 '사36 간헐적 호흡치료'와는 현저한 차이가 있는 바 별도 수가 신설 등이 필요해 관련부서에 행위재분류를 건의키로 했다"고 밝혔다.
한편, 조혈모세포이식 요양급여 대상의 인정여부에 대한 심의결과 접수된 290건 중 237건(동종 119건, 자가 113건, 제대혈 5건)은 인정하고, 53건(동종 38건, 자가14건, 제대혈 1건)은 인정하지 않았다.
급여가 인정되지 않은 53건의 경우 ▲의학적 타당성의 근거 미비하거나 ▲임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료 불충분 ▲요양급여 대상이나 완전관해에 해당하지 않는 등의 사유로 급여지급이 허가되지 않았다. |
