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2014년 1월 새벽 A씨는 모 주점 앞에서 담배를 피우던 B씨에게 시비를 걸며 폭력을 휘둘렀다. B씨는 A씨에 대항해 함께 폭력을 행사했다. 이 과정에서 A씨는 뇌진탕 상해를 입었고, 인근 병원에서 치료 받았다.
이들의 보험료도 국민건강보험에서 부담해야 할까? 이처럼 쌍방폭행 등으로 지급된 건강보험금의 환수가 탄력을 받을 전망이다.
국민건강보험공단(이사장 김종대)은 18일 건강보험이의신청위원회의 결정사항을 근거로 A와 B씨처럼 쌍방폭행이나 개인의 중대한 과실의 경우 보험급여 제한 및 환수조치가 정당하다는 입장을 분명히 했다.
이에 따라 A씨가 입은 뇌진탕에 대한 공단 부담금 131만8070원을 부당이득금으로 결정, 오는 6월 환수고지 했다고 밝혔다. B씨에 대한 공단 부담금 또한 환수조치 될 예정이다.
건보공단 법무지원실 박영욱 차장은 "건강보험제도는 사회보장적 기능이 강하다"면서 "고의 또는 중대한 과실에 의한 사고에 대해 보험금을 지급하는 것은 건보 취지에 반하기 때문"이라고 환수조치의 정당성을 주장했다.
이어 "대법원 판례 상 A씨와 B씨 모두 가해자이자 피해자로 급여제한 대상에 포함된다"며 "향후 엄격히 따져 정당방위가 인정되지 않는 상황에서 과실비율에 따른 환수 및 구상권 행사에 적극 나설 것"이라고 전했다.
건보공단은 이와 함께 적극적인 문진과 급여제한여부 조회제도 활용을 요양기관에 당부했다.
요양기관이 환자 내방시 상해에 대한 사유 탐색과 진료기록작성, 급여제한대상여부 확인을 적극 해준다면 공단 입장에서 많은 도움이 될 것이라는 얘기다.
반면 공단은 타인의 폭행으로부터 자신을 보호하거나 피하기 위한 적극적인 반격행위가 아닌 최소한의 저항 또는 본능적 방어행위를 해 경미한 상해를 입힌 경우에는 급여를 인정할 수 있다고 밝혔다.
아울러 공단의 이와 같은 처분에 이의가 있을 경우에는 처분을 안 날로부터 90일 이내 또는 처분이 있은 날로부터 180일 이내 이의신청위원회에 문서로 이의신청을 제기할 수 있다. |
