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#약 3개월 전 고혈압 진단을 받고 약을 복용하던 A씨(남・73)가 지난 6월 경 급성심정지와 의식변화로 119 이송 도중 심실세동이 발생했다. 응급대원들은 제세동과 심폐소생술을 실시했고, B씨는 응급실 도착 후 회복돼 응급으로 관상동맥 조영술을 받았다.
경과 관찰 결과 관상동맥협착질환으로 확인돼 경피적관상동맥스텐트삽입술을 통해 좌전하행동맥과 좌회선동맥에 스텐트를 삽입하고 우관상동맥은 만성적 전폐쇄증(CTO) 시술을 시행했다.
이후 특이 합병증은 발생하지 않았으나 7월 심실세동으로 인한 심정지가 나타나 심율동전환제세동기(ICD)을 삽입했다. 하지만 1, 2차 모두 ICD에 대한 급여는 인정되지 않았다.
이처럼 심율동전환제세동기(ICD) 거치술 등에 대한 까다로운 급여인정 기준으로 힘들게 처치하고도 급여비를 인정받지 못하는 사례가 보고되고 있다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 1일 '2014년 8월 진료심사평가위원회 심의사례'를 공개했다. 공개된 6건의 사례 중 조혈모이식 사전심의건을 제외한 5건은 모두 심장질환과 관련된 요양급여 여부 심의였으며 심사결과 모두 급여로 인정 되지 않았다.
A씨의 사례를 포함해 지난 5월 발작성 심계항진과 어지럼증으로 외래를 통해 관찰치료를 받던 중 홀터 검사와 운동부하 검사에서 심방세동 및 빈맥서맥증후군으로 진단받고 7월 심박동기를 이식한 B씨(여・74)도 심박기거치술과 재료대에 대한 급여를 인정받지 못했다.
이와 관련, 심평원 진료심사평가위원회는 "의사들의 판단과 증상이 부합하지 않거나, 의학적 근거가 부족한 경우가 많다"며 "B씨는 전반적 양상이 동기능부전증후군에 부합하지 않았고 A씨는 심실세동 발생은 급성심근허혈과 관련돼 보이나 상처(csar)로 인한 심실세동으로 보기 어려워 급여로 인정하지 않았다"고 설명했다.
이밖에 다수의 건들이 현행 급여기준 적응증이나 인정기준에 부합하지 못하다는 이유로 급여인정을 받지 못했다. 이에 급박한 상황이지만 ICD 등 처치시에는 보건복지부 고시 등의 요양급여 인정기준 등을 숙지할 필요가 있어 보인다.
한편, ICD 거치술 인정기준은 돌연사 위험이 있는 환자에게 심장돌연사 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우를 원칙으로 하고 있다. 다만 고시에서 정한 8가지 예외 규정에 한해 급여를 인정하고 있다.
8가지 예외는 ▲일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지 ▲기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자 ▲기질적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥환자 중 다른 요법으로 조절되지 않는 경우 등이다. |
