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대한병원협회(회장 박상근)가 건강보험심사평가원 사후관리 프로세스에 반기를 들었다. 전산심사 프로그램 개발 이전 청구내역 중 심사 및 조정이 누락된 일부항목에 보완된 급여기준을 적용해서는 안 된다는 지적이다.
특히 올해 말까지 조정을 통해 환수조치를 실시하는 측면에서 심사와 지급이 완료된 요양급여청구 내역에 사후관리 프로세스가 적용될 경우 불합리한 측면이 강하다는 것이다.
병협은 “요양기관에서 청구돼 개별심사가 이루어지고, 결정 통보된 건에 대해 일률적인 전산심사를 통해 재심사 정산(환수)을 할 경우 개별 심사 시 특정내역 기재를 통해 사안별 특성에 맞춰 결정된 사항을 번복한 것과 다름없다”고 비판했다.
또한 병협은 “이는 요양기관이 다시 이의신청하면 또다시 번복해 추가 지급하는 일관성 없는 심사체계”라고 꼬집었다.
헌법 등 법률에서 일사부재리 원칙을 규정해 판결이 확정된 사안에 대해 재심리를 금지하고 있다는 점도 비판 이유 중 하나로 제시됐다.
법조계에서는 안정성을 유지토록 하고 있는데 반해, 심평원은 심사결정사항 일부가 보완되는 효과를 이유로 재심사를 진행한다면 심평원과 요양기관 간 심각한 신뢰문제를 발생시킬 것이라는 주장이다.
병협은 “이 같은 재심사에 따른 문제점을 해결하기 위해서는 심평원이 심사기관으로서의 전문성과 권위를 인정받고, 원활한 심사결정을 위해 그동안 발생한 ‘재심사 및 조정’을 방지할 수 있는 내부적 심사체계 개선을 이뤄내야 한다”고 언급했다.
이와 더불어 외부 법적 장치를 마련해 재심사 근거 마련과 1차 심사결정통보건 중 요양기관 이의신청 반려 건에 대해서도 적정심사여부를 재검토를 하거나, 필요에 따라 급여기준과 심사지침 등의 제도개선에 활용할 것을 요구했다.
병협은 “급여기준이 수없이 제·개정되는 상황에서 이를 충분히 인지하지 못하는 요양기관이 적절하게 심사청구를 하지 못하는 경우가 증가하고 있다”고 전했다.
병협은 “정부와 심평원은 요양기관 청구의 적법성뿐만 아니라 착오청구가 발견되는 사례에 대해서도 올바른 청구를 유도할 수 있는 장치를 마련하는 등 상호 협력과 상생을 위한 노력을 해야 한다”고 강조했다. |
