데일리메디 새해 현지조사 '이중청구·장기입원' 정조준

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을미년 새해에는 비급여 진료 후 급여를 청구하는 의료기관에 대한 대대적인 현지조사가 진행될 예정이다. 의료급여 장기입원 청구기관 역시 현지실사 대상이다.

보건복지부(장관 문형표)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고 했다.

기획현지조사 항목은 △진료비 이중청구 의심기관 △의료급여 장기입원 청구기관 △의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 등 3개다.

기획현지조사는 건강보험 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 조사로, 기획조사항목 선정협의회의 심의를 거쳐 선정된다

건강보험 진료비 이중청구 의심기관 기획현지조사는 병‧의원급 20여 개소를 대상으로 2015년도 하반기에 실시될 예정이다.

최근 일부 병·의원이 질병 치료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 등으로 인한 부작용 피해 사례가 증가하고 있다.

특히 일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도 된 바 있다.

건강보험심사평가원의 현지조사 유형 분석에서도 이중청구로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 현지조사를 실시키로 했다.

의료급여 장기입원 청구기관 역시 집중적인 현지조사가 예정돼 있다.

정부가 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력하고 있음에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 늘어나 의료급여 진료비 증가의 주요인으로 작용하고 있는 실정이다.

특히 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있는 만큼 이에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 막는다는 계획이다.

장기입원 청구기관 기획현지조사는 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시될 예정이다.

의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관도 기획현지조사 대상이다.

사회복지시설 수급권자는 최근 3년 간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입원 일수는 증가 추세에 있다.

의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인됨에 따라 올바른 청구행태 유도를 위해 현지조사 항목에 포함시켰다.

의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 기획현지조사는 30여개 기관을 대상으로 상반기에 실시된다.

보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 복지부·심평원·건보공단 홈페이지에도 게재할 예정이다

복지부는 관계자는 “기획현지조사 항목 사전예고를 통해 조사에 대한 의료기관의 수용성을 높이고 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공해 부당청구 사전예방 효과가 기대된다”고 말했다.