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진료기록부와 본인부담금 수납대장 상의 진료일자가 다르다는 이유만으로 해당 병원이 요양급여비를 부당 청구했다고 볼 수는 없다는 법원 판결이 나왔다.
서울행정법원 제11부(재판장 문준필)는 최근 대구광역시 소재 S의원 이 모 원장이 보건복지부를 상대로 낸 과징금부과처분 취소 소송에서 “과징금 처분을 전부 취소하고, 복지부가 다시 부당청구 금액을 산정해 처분을 내려야 한다”고 밝혔다.
보건복지부는 “S의원이 환자의 내원일수를 허위로 청구하고, 비급여 대상 진료 후 요양급여비를 이중청구했다”며 4324만여원의 과징금을 부과했다.
복지부는 2012년 현지조사 후 S의원이 △환자를 진료하지 않은 날짜에 진료기록부에 ‘식이 상담 및 감시’ 등 상병으로 진찰료를 청구한 점 △비급여 대상인 점 제거, IPL 등을 시행하고 환자에게 비급여로 징수한 뒤 ‘식이 상담 및 감시’ 등 상병으로 진료기록부에 기재하고 진찰료, 주사료, 처치료 등을 청구한 점 등을 적발했다.
이에 의사 이 모씨는 처분 취소 소송을 제기했다.
이 씨 측은 “진료기록부나 본인부담금 수납대장으로 실제 진료사실을 인정할 수 있으므로 처분 사유가 없다”고 피력했다.
그 근거로 ▲급여진료와 비급여진료를 모두 시행해야 하는 환자에게 다른 날 내원해 진료받도록 요구할 수 없고 ▲비급여 진료일에 정상적인 급여진료를 한 점, 진료기록부상 진료내역이나 본인부담금 수납대장에 수납내역이 기재돼있다면 실제 진료사실을 인정할 수 있는 점 등을 들었다.
또 “복지부가 처분 과정에서 진료 일시, 환자명, 부당청구액을 특정하지 않았으므로, 행정절차법에 규정한 이유 제시를 하지 않았고, 복지부가 수진자(환자)조회만으로 과징금 처분을 내렸다”고 주장했다.
복지부는 "환자가 수차례 S의원에서 진료를 받았음에도 진료시각은 21시 23분으로 모두 같다“며 ”S의원은 진료기록부와 본인부담금 수납대장을 모두 전산관리 하기 때문에 조작 가능성이 있다"고 반박했다.
법원은 의사 이 씨의 주장을 받아들였다. 재판부는 "진료기록부와 본인부담금 수납대장이 기록돼 있는 부분까지 허위청구로 볼 수 없다"고 판단했다.
재판부는 "본인부담금 대장에 수납됐다면 진료기록부상 진료일자가 달라도 결국 급여청구에는 아무런 차이가 없다"며 “청구횟수와 수납대장 내원일수가 같은 경우 국민건강보험의 재정 건전성을 해칠 위험성도 낮다”고 밝혔다.
이어 “S의원 부당청구 금액 중 534만원은 진료기록부에 기재돼 있고, 본인부담금 수납대장에 수납도 이뤄져 있어 실제 진료가 이뤄졌다고 보는 것이 타당하다”며 "복지부가 이 부분을 제외하고 과징금 부과액 산정을 다시해야 한다"고 판시했다.
다만, 나머지 900여만원은 부당 청구로 인정됐다. 또 "현지조사 당시 복지부 공무원이 A씨로부터 각종 확인서를 받는 과정에서 환자명과 진료일을 확인했으므로 진료일자 특정에는 문제가 없다"고 밝혔다. |
