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지난해 8월 내시경하부비동수술에 대한 복잡수술 수가 신설된 후 착오 청구가 발생, 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)이 31일 공개한 1/4분기 요양급여비용 심사사례에 따르면 일부 요양기관에서 축농증으로 알려진 부비동염에 대한 내시경시술 시 추가 수가 책정이 가능한 복잡수술 인정범위에 대한 적용이나 기준해석을 잘못하고 있는 것으로 확인됐다.
일례로 A(13) 군은 만성부비동염으로 이비인후과를 찾았고, 병원은 좌측 전두동 수술 등을 시행하고 '전두동사골동상악동근본수술-복잡×1'을 청구했다.
하지만 심평원은 복잡수술에 대한 추가 수가를 인정하지 않았다. 수술명은 언급돼 있으나 부비강 CT와 수술 기록지 등을 살펴본 결과 전두동에 대한 병적 소견이 없었고, 전두동 수술의 의학적 타당성을 인정하기 어려웠다는 이유다.
만성 범부비동염으로 진단받아 이비인후과를 찾은 여성 B(43) 씨에 대한 청구 또한 유사 경우로 복잡수술에 대한 수가를 인정받지 못했다.
병원은 내시경으로 양측 상악동사골동접형골동근본수술 등을 시행하고 복잡수술에 대한 행위수가를 청구했지만 심평원은 부비강 CT 및 수술기록지를 바탕으로 "접형골동 내 병변에 대한 수술 시행이 확인되지 않았다"며 수술의 의학적 타당성을 인정하기 어렵다고 결론 내렸다.
이에 대해 심평원은 "지난해 8월 1일 내시경하부비동근본수술(복잡) 수가 신설로 관련 수가와 보험기준에 대한 착오청구가 확인되고 있다"면서 "전두동 혹은 접형골동에 대한 판단 등 적용기준에 대한 이해가 요구된다"고 말했다.
현재 보건복지부는 ▲재수술 ▲심한 부비동염 ▲광범위한 용종 ▲비강내 반전성 유두동 등의 양성종양으로 정상적 해부학적 지표가 없거나 소실된 경우 ▲병변이 접형동 또는 전두동을 침범한 부비동 질환이 확인되는 경우에 하나 이상 해당할 때 '내시경하부비동근본수술 복잡수술'로 인정한다고 해석하고 있다.
심평원은 내시경하부비동염 복잡수술 인정기준과 함께 수가가 신설된 방사선 시술에 필요한 기계적 경피적혈전제거술 관련 재료대인 회수성 스텐트 심사사례도 공개했다.
심평원은 "두개 내 대형 혈관(내경동맥, 중대뇌동맥의 첫 번째와 두 번째 부위, 기저동맥, 척추동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥) 폐색 질병으로 급성허혈뇌졸중이 있는 환자에게 증상 발생 8시간 이내 사용할 경우 종류에 관계없이 1개만 인정하고 있다"고 설명했다.
이 외에도 심평원은 ▲기관지경검사 ▲단백분획측정검사 등에 대한 심사사례를 공개하고 급여기준에 대한 이해와 올바른 청구를 당부했다. |
