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실손의료보험에 대한 심사 및 조정업무까지 건강보험심사평가원으로 이관될 조짐이어서 의료계가 우려감을 표하며 강한 거부감을 드러내고 있다.
지난 2013년부터 자동차보험에 대한 심사가 심평원으로 이관되면서부터 여러 가지 부작용이 발생하고 있는 가운데 추진되고 있는 것이어서 더욱 이목이 집중된다.
대한의사협회 서인석 보험이사는 의료정책포럼 최신호에서 "사회보험제도의 재정 안정을 목표로 요양급여기준에 의해 심사하는 심평원이, 민간보험까지 심사함으로써 우려되는 점이 적지 않다"고 지적했다.
의료기관은 방문 환자의 실손의료보험 가입 여부와 상관없이 환자에게 의학적으로 필요한 진료서비스를 제공해야 하는 입장으로 보험사와 실손의료보험 가입자 사이에 보험금이 오가는 과정과 무관한 관계다.
서인석 이사는 "보험사가 비급여 진료비로 소요되는 보험금을 줄이고자 한다면 계약 당사자인 환자와 해결 방안을 찾을 문제이지 의료기관과 연관 지을 사항이 아니다"고 잘라 말했다.
서 이사는 "그 동안 보험사 행태를 보면 무리하게 설계한 상품으로 손해가 발생했을 때 고객 불만을 우려해 가입자에게는 문제를 제기하지 못하면서 의료기관에게 책임을 전가해 왔다"고 비판했다.
특히 "과잉진료라는 누명을 씌우고 무작위로 고소·고발 등의 방법을 통해 문제제기를 해 왔다"며 "이러한 상황에서 전문심사기관을 통해 실손의료보험 심사를 실시한다는 것인가"라고 난색을 표했다.
서 이사는 "이는 보험사의 책임 떠넘기기 행태를 합법적으로 인정하는 발판을 마련해주는 것"이라며 "의료기관을 방문한 환자가 실손의료보험에 가입했는지 의료기관이 파악할 수도 없다"고 꼬집었다.
게다가 실손의료보험에 가입한 환자라 하더라도 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 절차에 의료기관이 개입될 이유가 없다는 것이 한결같은 주장이다.
심평원의 역할과 위상에 대해서도 아쉬운 점이 적지 않다고 문제제기했다. 심평원은 전 국민이 가입하고 있는 공적보험인 건강보험의 재정이 비용효과적으로 사용될 수 있도록 심사를 하기 위해 설립된 공법인 공공기관이다.
사실 자동차보험 심사 위탁 법안이 논의될 당시, 민간보험을 공공기관이 심사하는 것은 부적절하다는 반대 여론이 거세게 형성됐지만 모든 운전자가 필수적으로 가입하는 자동차보험 중 책임보험은 일부분 공적 보험의 성격을 가진다는 주장에 따라 관련 법이 개정된 바 있다.
서 이사는 "실손의료보험을 준정부기관인 심평원에서 심사한다는 것은 공적 기관이 사기업의 이익을 대변하는 결과를 초래할 수밖에 없다"며 "공공 목적을 위해 설립된 공익법인의 성격과도 배치된다"고 재차 비판했다.
보험사의 방만 경영에 대해서는 의료계 전체가 이미 비판의 목소리를 높여왔다.
실손의료보험은 불특정 다수가 향후 발생할 진료비를 대비해 선택적으로 민간보험사의 상품에 가입하는 보험으로, 보험회사는 이익을 추구하기 위해 보다 많은 고객을 확보해야 한다.
고객을 유인할 수 있는 상품 설계가 이뤄져야 하기 때문에 보험사들은 경쟁적으로 낮은 가격으로 보다 많은 보장을 해주는 상품을 개발하는 것이다.
서 이사는 "결국 이러한 무리한 상품설계 및 행정비 소모가 손해율을 증가시키는 결과로 이어졌다"며 "실손보험료를 안정화시키기 위해서는 막연히 진료비 심사를 심평원에 위탁해서는 안 된다"고 선을 그었다.
이에 "민간보험의 투명성을 재고하고 보험사는 가입자에게 징수한 보험금의 80% 이상을 환자에게 실제 제공한 의료비로 지급하게 해야 한다"고 제안했다.
서 이사는 "보험사로 하여금 4대 중증질환, 3대 비급여 등 정부의 건강보험 급여확대 정책으로 인해 얻은 반사이익을 반영, 보험료를 인하하도록 필요가 있다"며 "현실적인 실손의료보험 보험료 구축이 시급하다"고 강조했다. |
