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자동차보험 진료비 심사청구사례 중 보험사의 처리 실수 등 문제가 줄어들지 않고 있다.
건강보험심사평가원(원장 손명세) 자동차보험심사센터가 11일 심평원 서울지원에서 개최한 '자동차보험 진료수가 의료기관 교육'에서 공개한 올 1분기 심사불능 현황에 따르면 심사조차 받지 못해 진료비 수급이 지연되는 사태가 14만3376건에 달했다.
이 가운데 53.1%는 일명 'J1 코드'로 불리는 보험회사 등에서 이뤄지는 자격점검 문제다. 보험회사가 보유한 환자 성명이나 주민등록번호, 지급보증기간 오류, 기타사유 등이 대표적이다.
특히 J1-07 '기타사유'로 심사가 이뤄지지 못하는 비중이 J1 코드 중 52.9%에 달하는 것으로 집계됐다. 기타 사유의 대다수는 보험사의 부주의 등으로 2일 이내로 정해진 지급불능 사유 수정기간을 제대로 지키지 못해 발생하고 있다.
이와 관련 교육에 참석한 A병원 관계자는 "J1코드의 경우 포함되는 사안이 많아 매번 문제가 발생할 때마다 20여군데 보험사에 4번 이상 연락을 해야 한다. 반송 문구조차 애매하다"고 지적했다.
B병원 관계자 또한 "손보사나 공제조합에서 심평원이 보내는 통보내용 등에 대해 보상 담당자가 알 수 있도록 조치해야 하는 것 아니냐"며 "일선 요양기관의 경우 담당 보상담당자가 모른다고 하면 오리무중이다. 보험사와의 회의 때 거론해주기 바란다"고 거듭 요청했다.
이에 자보센터 관계자는 "J1 코드로 병원들의 불편이 심한 것으로 안다. 조치될 수 있도록 전달하겠다"면서 "코드를 세분화하고 심사불능사유를 명확히 기재할 수 있도록 검토하고 있다. 최대한 불편이 없도록 하겠다"고 양해를 구했다.
하지만 단순 청구오류 혹은 심사불능 문제와 함께 항상 거론됐던 애매한 심사 기준에 대해서만은 단호했다.
비용・효과성에 묻힌 '조속한 원상회복' 요구
교육에 참석한 C 요양기관 관계자는 "견관절, 고관절, 슬관절 등의 재활을 위한 복합운동치료 시 3개월이라는 기간을 정해놓은 이유가 무엇이냐"고 물었다.
이어 "환자 치료에 필요하다면 초과해 시행할 수도 있는데 딱 잘라 3개월이 넘으면 삭감이 이뤄지는 것 같다. 조금 더 유연한 심사가 이뤄졌으면 좋겠다"고 말했다.
이에 대해 자보센터 관계자는 "진료기록 등을 면밀히 검토하며 심사하고 있다"면서 "치료에 필요하다고 인정되는 범위에서 유연하게 처리하고 있다"고 답했다.
하지만 심평원 관계자의 답변과 달리 교육책자에 번듯이 도수치료 관련 심사사례로 도수치료 시 주 3회, 총 15회로 제한하는 등 급여기준을 명확히 제시하고 있었다.
이와 관련, 한 의료계 관계자는 "심평원이 비용효과성만을 강조하며 진료기준에서 정하고 있는 '조속한 원상회복'은 외면하고 있다. 건강보험과 자동차보험 급여기준은 분명히 구분돼 적용해야 할 것"이라고 비판했다.
실제 심평원 진료 기준에는 '의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위해 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 보편・타당한 방법, 범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다'고 명기하고 있다. |
