|
오는 12월 1일부터 97개 주상병에 대한 전산심사가 강화된다. 특히 요양급여비 산정기준을 초과하는 내용에 대한 개선이 있을 예정인 것으로 알려져 대량삭감이 예상되는 만큼 청구시 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 최근 진료 경향을 반영해 소화・근골격・비뇨생식・눈 및 눈 부속기 질환에 해당하는 97개 주상병 관련 전산심사 고도화작업을 마쳤다고 4일 밝혔다.
아울러 지난 9월1일부터 오는 11월 30일까지의 심사 접수분에 대한 사전점검 및 안내를 거쳐 12월 1일부터 개선사항을 반영한 전산심사를 적용할 방침이라고 전했다.
이에 심평원은 기존 심사에서 많이 발생한 조정사례를 공개하고 초과 청구에 대한 주의를 당부했다.
일례로 소화계통 질환의 경우 산정 범위 초과사례로 만성감염 등에 대한 복부 일반전산화단층영상진단(CT)를 지목하며 "산정기준에 따라 촬영사유를 반드시 기재해야 한다"고 강조했다.
이 외에도 소화계통 질환에서 많이 발생하는 초과청구사례로 ▲흉부 CT ▲적혈구・혈소판분포계수 검사 ▲미량알부민 검사 ▲갑상선 스크리닝 검사 3종, 수가 산정착오 사례로 ▲결장경하종양수술 ▲C-반응성 단백검사 ▲리파아제 검사 등 8개 주요 검사를 제시했다.
근골격계통 질환에 대한 다발생 초과청구 사례로는 ▲척추 및 상하지 CT를, 수가 산정착오 사례로는 ▲C-반응성 단백검사 ▲골반에 대한 간헐적 견인치료를 거론했다.
비뇨생식계통 질환청구 중에서는 ▲혈뇨・요로결석에 시행된 복부 CT ▲액상자궁경부세포검사 ▲자궁경부 약물소작설을 산정기준 초과 다발생 청구를, ▲총아밀라아제 검사 ▲유치카테터 설치 등 4개 검사 및 진단 행위를 수가산정 착오 사례로 들었다.
눈 및 눈부속기 질환에 대한 심사기준 초과청구 다발생 사례로는 ▲정밀안저검사 ▲누점폐쇄술 ▲안구광학단층촬영 등 8개 행위를 명시하며 기준에 부합한 정확한 청구를 해야 삭감을 면할 수 있다
심평원은 진단 및 행위와 함께 약제의 허가범위 초과청구에 대한 문제도 제기했다.
예를 들어 소화 및 근골격계 다발생 초과청구 약제로 사이톱신(Ciprofloxacin) 제제는 항생제의 일반원칙에 따라 투여횟수 및 사유를 반드시 입력해야한다.
이와 관련, 심평원은 "97개 주상병 전산심사 시 많이 발생하는 초과청구 문제를 개선하기 위해 조정사례를 공개하고, 심사결과 통보서를 통해 개별 요양기관에 대한 심사조정 예상내역을 전할 예정"이라며 확인 및 개선을 당부했다. |
