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사회는 의사에게 뛰어난 임상진료 뿐 아니라 전문직업적 가치와 덕을 갖추고 가중되고 있는 사회적 요구를 충족하며 더 나아가 안전하고 알맞으며 양질의 의료를 제공해주기를 기대한다. 전공의 진료에 대한 기대 또한 그렇다.
이러한 배경을 가지고 미국의 졸업후교육인증위원회(Accrediation Council for Postgraduate Medical Education, ACGME)는 1981년에 출범됐다.
약 20년이 지난 1999년 ACGME는 미국 내과전문의협회(American Board of Medical Specialties,ABMS)와 함께 6가지 공통역량을 개발하고 이를 인증평가에 도입했다.
6가지 공통역량에는 환자 진료, 의학 지식, 실무 바탕의 배움과 향상, 대인관계 및 의사소통 능력, 전문직업성, 의료제도 바탕의 실무가 있고 그 아래 30개 미만의 하위역량이 설정됐다.
2005년 12월 ACGME 실행위원회는 의학연구소의 보고서, 대중과 의회의 압력 및 ACGME의 프로그램 인증에 소요되는 비용에 대한 부담에 의해 차기인증시스템(Next Accreditation System, NAS)를 도입하게 됐다.
지난 2009년 ACGME는 성과 바탕에 근거를 두고자 교육 다년도 과정을 거쳐 기존의 NAS를 재구성 후 2013년부터 시기별로 NAS를 정착시켰다.
1시기에는 내과, 소아과, 응급의학과, 진단영상의학과, 비뇨기과, 정형외과 및 신경외과 학회에 적용이 되었고, 나머지는 2시기에 적용됐다.
미국은 대부분 인턴과정 없이 바로 전공의 프로그램에 들어갈 수 있으나, 몇몇 예외적인 일부 과에서는 이행시기(transitional year)로 불리는 일종의 인턴과정을 거치도록 되어 있는데, 이 역시 ACGME의 평가대상이다.
NAS를 한마디로 요약하자면 일종의 지속적 인증모델이다. 사회적 책무 뿐 아니라 현실적인 성과바탕을 반영하면서도 예산을 크게 절감시켜준다.
매년 데이트를 업데이트해야 하고, 동료평가시스템 등 점점 더 프로그램화 되고 있다. 현지방문은 10년 주기의 자율연구방문으로 대체됐다. 구조, 자원, 핵심절차, 상세절차 및 성과로 구성된 표준화는 10년마다 개정된다.
NAS에는 마일스톤 프로젝트가 새롭게 도입됐다. 마일스톤이란 특정시기에 흔히 일어나는 술기와 지식의 발달을 말하며, NAS의 필수요소가 됐다. 마일스톤은 ACGME가 인증한 전공의(전공의와 전임의를 모두 포함) 프로그램의 평가에만 사용된다. 마일스톤 프로젝트란 전공의가 6가지 전공의공통역량별로 수련기간에 보여주는 구체적인 행동, 특성 또는 성과이다.
즉, 6개 역량별로 관찰이 가능한 발전단계를 추적해보자는 것이다. 이는 Dreyfus 모델, Denver의 소아발달단계에 근거한다.
Dreyfus 모델이란 본인이 간호사였던 Dreyfus가 누구라도 갑자기 전문가로 될 수 없다고 생각하고 신참에서 점차 전문자로 발전하는 5단계(Novice, Advanced beginner, Competent, Proficient Expert, Master)로 구분하여 간호사 역할에 처음으로 적용한 개념이다. 이것의 장점은 수행능력이 떨어지는 사람을 조기에 발견할 수 있다는 것이다.
ACGME가 마일스톤을 도입한 목적은 성과달성 교육프로그램 효과에 대한 책무를 부여하고 졸업수준의 향상을 위해 미국의과대학협회(Association of American Medical Colleges, AAMC), 미국의학교육인증위원회(Liaison Committee on Medical Education, LCME)와 협력하며, 전공의 시작부터 마칠 때까지 마일스톤 개선 영역을 파악하기 위해 미국전문의협회(American Board of Medical Specialties, ABMS), 미국평생의학교육평가원(Accreditation Council for Continuing Medical Education, ACCME) 등과 협력하기 위함이다. 즉, 예비의학 과정부터 졸업후 교육, 평생교육에 이르기까지를 연계하고자 함이다.
ACGME에서는 역량별 발달단계를 수준이라고 부르며, 여기에는 5가지 수준으로 나뉜다.
수준 1은 해당 프로그램의 교육을 조금이라도 받아본 전공의, 수준 2는 향상되고 있고, 추가적인 마일스톤을 보여주는 전공의, 수준 3은 수준 2에서 더 계속 향상되고 목표로 한 대부분의 마일스톤을 지속적으로 보여주는 전공의, 수준 4는 해당 프로그램의 졸업목표로서 목표로 한 마일스톤을 보여주는 전공의, 수준 5는 이상적인 목표인데 마치 오랜 기간 진료를 해온 것처럼 졸업목표 이상의 진보를 보여주는 전공의로서 아주 소수일 것으로 예상된다.
예를 들어 수준 2에 해당하는 마일스톤은 의사결정을 위한 여러 자원으로부터 정보를 합성하는 것, 의생명지식과 사회과학/행동과학을 통합하여 환자를 진료하기 시작하는 것. 환자의 임상적 상태와 검사 결과에 따른 기대되는 결과와 기대하지 않은 결과를 예상하는 것 등이다.
이처럼 마일스톤의 평가는 성과 중심이며 전적으로 기존 도구를 활용하거나 교수의 직접적인 관찰로 이루어진다.
ACGME는 의무기록고찰, 의미기록 자극회상(chart stimulated recall), 체크리스트, 총괄평가(global ratings), 표준화 환자, 객관화구조화임상시험, 360도 평가, 포트폴리오, 지필시험, 증례모음 등의 알려진 평가도구를 엄선하여 제시하고 있다.
그림 1은 역량별로 이 중에 어떤 평가도구가 가장 적절할 것인지에 대한 사례이다. 여기서 1은 가장 이상적인 평가도구, 2는 그 다음으로 좋은 평가도구, 3은 적용해볼 수 있는 평가도구를 의미한다.[그림 1]
전공의교육프로그램을 이렇게 복잡하고 체계적으로 평가하는 이유는 대중에게 의학교육자로서의 책무를 보여주는 것이다.
즉, 프로그램을 마친 졸업생은 높은 수준의 안전한 진료를 환자에게 제공할 뿐 아니라 의료체계의 표준을 계속해서 유지해 나갈 것이라고 대중에게 신뢰감을 심어주고자 하는 것이다. 한마디로 말해 이것이 임상역량위원회(Clinical Competency Committee, CCC)의 최종목적인 것이다.
전공의 평가체계 구조를 요약하면 다음과 같다(그림 2). 실질적으로 CCC가 각 전공의의 발전 정도와 ACGME와 ABMS는개별 전공의/전임의 성과달성 교육프로그램의 효과에 대한 책임을 평가한다. CCC는 또한 지도전문의 교수개발도 평가한다. CCC는 3명 이상의 지도전문의와 1명의 수석전공의로 구성된다. 프로그램책임자는 포함될 수도 있고 포함되지 않을 수도 있다.
프로그램 데이터는 매년 인증데이터시스템(Accreditation Data System, ADS)에 업데이트된다. 전공의와 지도전문의의 학문적 성과, 임상경험(향상된 증례기록), 전문의시험 합격률, 현지방문 자료 등 다양한 평가방법의 조합에 의한 결과들이 포함된다.
그 외 이전에는 없었던 전공의 및 지도전문의의 설문조사, CCC에 의한 6개월 단위의 전공의 마일스톤 평가, 프로그램의 자체평가는 새롭게 포함됐다.
CCC는 예를 들어 지도전문의의 직접적인 관찰과 평가결과, 의무기록평가, 임상수행자료검토, 지필시험, 질향상, 동료 간호사 환자 및 환자가족 등을 포함한 다양한 팀원에 의한 피드백, 시뮬레이션, 자가평가 등을 바탕으로(그림 3), 전공의의 수행능력을 가장 잘 기술하는 현 시점의 마일스톤을 선택한다.
전공의 1명마다 1시간 정도 소요된다. 마일스톤 보고서 양식의 맨 아래에 각 수준의 어디에 위치하고 있는 지에 대해 네모박스에 표기하도록 돼있는데, 만약 전공의가 그 수준 또는 보다 낮은 수준의 마일스톤을 보여줄 때는 중간 박스를 선택하고, 만약 대부분 해당 수준보다 낮은데 일부는 높은 수준의 마일스톤을 보여준다면 수준과 수준 사이의 경계선에 있는 박스에 표기한다. 마일스톤의 최종 결정자는 프로그램 책임자이다.
ACGME 검토위원회는 그 결과를 취합하여 해당 프로그램에 피드백을 해준다. 검토위원회는 크게 전공의검토위원회(Residency Review Committee, RRC), 이행시기검토위원회(Transitional Year Review Committee, TYRC), 기관검토위원회(Institutional Review Committee, IRC)의 3개를 의미한다.
이 중 RRC는 최소 1명 전공의와 RRC 인사위원회 지명자로 구성되는데, 인사위원회는 미국의학교육협회 평의원회(American Medical Association’s Council on Medical Education), 미국전문의사협회 특별위원(ABMS specialty board) 및 전문대학(professional college), 다른 전문기관(other professional organization) 또는 전문가 관련 단체(society associated with the specialty) 등으로 구성된다.
RRC는 프로그램 전체를 파악할 수 있다. 해당 프로그램의 연차별 6가지 역량 수준의 평균 변화를 추적할 수 있게 된다. 이를 분석해서 해당 프로그램에 정기적으로 피드백을 제공해주는 것이다.
실제 사례를 보면 이해하기가 더 쉽다. 그림 4는 3년차 브라운 전공의의 사례다. 모든 전공의는 6개월 마다 CCC에 의해 그 시점까지의 마일스톤 수준을 6가지 역량별로 평가받는다. 그 결과는 ADS로 수집되고 ACGME RCC는 그런 다음 모든 프로그램으로 수집된 개별평가 자료를 분석, 다시 각 프로그램에 피드백을 해준다.
그림 4는 브라운 전공의 2년차, 3년차 역량과 동료들의 평균역량을 레이더 도표로 표시한 것이다. 브라운 전공의의 2년차 역량은 초록색으로, 3년차 역량은 빨간색으로 표시하였다. 보라색 면적은 3년차 동료들의 평균 역량수준이다.
자세히 보면 어떤 부분은 동료에 비해 뛰어나기도 하지만, 일부는 동료보다 미흡하기도 하다. 이처럼 피드백을 받으면 부족한 부분을 좀 더 적극적으로 보완할 수가 있는 것이다.
즉, 역량별로 전국평가에 비교할 때 해당 프로그램 역량이 어느 정도인지를 알려줌으로써 부족한 역량을 자발적으로 개선토록 유도하는 것이다. 한편으로는 역량이 매우 부족한 전공의를 조기에 찾을 수 있다.
그 외 마일스톤 개념의 다소 모호성으로 인해 신뢰할만한 전문활동(Entrustable Professional Activity, EPA)를 사용하기도 한다. 단독이라기 보다는 마일스톤과 병행하여 사용된다.
이는 네덜란드 Olle ten Cate가 만든 개념으로 충분한 역량이 쌓이면 감독 없이 혼자서도 수행하게 맡길 수 있는 직무수행 단위이다. 실행하는 것이고 관찰가능하고, 측정되는 것이어야 한다. 간단히 말해 전공의나 전임의를 마쳤을 때 감독 없이 전문의로 혼자서 할 수 있는 목록이다.
요약하자면 미국의 전공의프로그램 평가는 개별 프로그램에 일차적으로 자율적인 평가를 수행하고, 이를 중앙으로 보내면 중앙에서 수집된 자료 전체를 분석하여 다시 개별 프로그램으로 피드백을 해주는, 지속적 인증평가를 지향하는 모델이다.
기술의 발달로 인해 현지방문이나 방대한 양의 출력물보다는 온라인 데이터베이스를 구축하여 이를 근거로 평가하는 한다. 이를 통해 사회적 책무를 포함한 현실적 성과바탕 교육을 실현하고 예산도 절감할 수 있게 됐다. |
