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건강보험공단이 요양기관 대상 자료제출 및 방문확인 과정에서 규정을 지키지 않고 위반하는 사례가 빈번한 것으로 드러났다.
대한의원협회는 지난 1일 추계 연수강좌에서 지난 2014년 10월부터 2015년 9월까지 공단 자료제출 17건과 방문확인 32건에 해당하는 민원 분석결과를 발표했다.
먼저 자료제출의 경우 ▲처음부터 6개월 자료 요구(33%) ▲6개월 이상 자료 요구(33%) ▲규정에 어긋나는 자료 요구(10%) 등 관련 규정을 위반하는 사례가 속출했다.
의원협회에 따르면 공단이 요양기관에 자료제출을 요구하려면 관련 규정상 서면으로 자료를 요청해야 한다.
일정 환자들에 대한 자료를 제출 받은 후 동일 유형의 부당청구가 5건 이상인 경우에만 6개월 진료분 범위 내에서 추가로 자료제출을 요구할 수 있다.
지난해에도 비슷한 위반 사례가 도마 위에 올랐으나, 여전히 개선되지 않고 있다는 것이 의원협회 측 주장이다.
실제로 지난해 의원협회가 2013년 1월부터 2014년 9월까지 같은 내용을 분석한 내용을 보자면 ▲처음부터 6개월 자료 요구(65%) ▲6개월 이상 자료 요구(12%) ▲규정에 어긋나는 자료 요구(12%) 등으로 올해와 비슷한 수치를 보였다.
특히 올해는 700명 환자의 자료를 요구하거나, 4년 6개월치 의약품 구입내역을 요구하는 등 황당한 요구 사례도 나온 것으로 알려졌다.
의원협회 윤용선 회장은 “일부 공단 직원은 규정상 먼저 서면으로 자료를 요청해야 함에도 불구하고, 구두로만 자료를 요청하기도 했다”고 비판했다.
이어 “공단 직원들이 요양기관 방문확인 표준지침(SOP·standard operating procedure)과 보건복지부 요양기관 현지조사 지침을 제대로 지키지 않고 있다”고 꼬집었다.
방문확인도 마찬가지였다. 공단의 방문확인은 자료 위·변조 또는 증거인멸 등이 우려되는 경우에 한해 자료제출 요구 없이 바로 방문확인이 가능하다.
확인대상 기간은 6개월이 원칙이며 6개월 이상 자료를 확인하기 위해서는 지역본부장 승인을 득한 후 요양기관에 확인대상 기간 연장 및 추가 자료제출 요청 문서를 제시하도록 명시돼 있다.
그러나 방문확인 실제 사례 분석 결과 ▲자료제출 없이 방문확인(47%) ▲사전통보 없이 확인(11%) ▲당일 아침 사전통보(12%) ▲6개월 이상 자료 요구(21%) 등 규정위반이 적지 않았다.
지난해의 경우 ▲자료제출 없이 방문확인(63%) ▲사전통보 없이 확인(14%) ▲당일 아침 사전통보(13%) ▲6개월 이상 자료 요구(16%)으로 1년 간 별다른 개선이 이뤄지지 않았다는 사실을 엿볼 수 있다.
"공단 잘못에 대한 처벌 규정 없는 방문조사 표준지침 인정 못해"
윤용선 회장은 “공단 자료제출과 방문확인이 행위로서의 정당성을 가지려면 마땅한 책임이 따라야 하며, 규정 위반 시 처벌규정도 당연히 있어야 한다”고 목소리를 높였다.
즉, 공단이 보건복지부 현지조사 규정을 무시하고 요양기관 방문확인 표준지침마저 위반하는 이유는 처벌규정이 없기 때문이라는 것이다.
윤용선 회장은 “의원협회 명의로 규정을 위반한 공단 직원들에 대해 공식적으로 처벌을 요구한 바 있다”며 “그러나 공단 본부는 수용하지 않았다. 전형적인 ‘제 식구 감싸기’로 직권남용으로 경찰에 고발해 현재 수사가 진행 중인 상태”라고 밝혔다.
그는 “지키지 않을 규정을 뭐하러 만들었는가. 공단은 규정 위반에 대한 처벌규정을 당장 신설해야 한다”고 강조했다. |
