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진료, 처치 등의 상세 내역이 담긴 진료기록부 작성은 누가 해야 할까? 최근 보건복지부에는 진료기록부 작성과 관련한 민원이 부쩍 늘고 있다.
진료기록부 작성 주체를 묻는 민원부터 부실한 기록, 진단 및 진료와는 무관한 인신공격성 기록까지 민원 유형도 각양각색이다.
전문기자협의회 취재결과 우선 진료기록부는 책임자가 아닌 의료행위 당사자가 작성해야 한다. 담당교수가 있더라도 직접적으로 처치 등을 담당하는 주치의가 기록해야 한다는 얘기다.
가장 빈번한 민원 중 하나인 간호사 대리 작성에 대한 문제는 조건부 허용이 적용된다. 원칙상으로는 주치의가 기록해야 하지만 예외적 상황은 간호사 작성도 가능하다.
구체적으로 간호사 임의 작성은 인정되지 않지만 의사가 구두로 불러주는 내용을 단순히 기록하는 경우는 허용된다. 물론 향후 문제가 불거질 경우 그 입증책임은 의사에게 주어진다.
진료기록부 민원 중에는 기록 누락 사례도 적잖다. 민원 대부분이 의료사고와 관련돼 있다보니 의료진의 부실한 기록에 대해 문제 제기를 하는 경우가 다반사다.
현행 의료법 시행규칙에 따르면 진료기록부에는 환자 인적사항을 비롯해 주증상, 진료경과,치료내용, 진료일시 등을 상세하게 기록해야 한다.
의학적 판단에 따라 필요한 경우에는 주된 증상과 관련한 병력이나 가족력 등을 추가로 기록할 수도 있다.
간호사가 작성해야 하는 간호기록부에도 △체온·맥박·호흡·혈압 △투약에 관한 사항 △섭취 및 배설물에 관한 사항 △처치와 간호에 관한 사항 등을 기록하도록 돼 있다.
이를 위반할 경우 3년 이하의 징역이나 1000만원 이하의 벌금에 처해진다.
역으로 지나친 기록으로 인해 처벌을 받을 수도 있다. 진료와는 무관한 성적 표현이나 신체 특징을 진료기록부에 게재해 민원이 제기되는 경우도 비일비재하다.
가령 감기로 내원한 20대 여성환자 진료기록부에 ‘가슴이 크다’는 내용을 게재해 문제가 불거진 경우도 있고, 진료받는 태도가 불손하다는 이유로 ‘정신감정 요망’을 기록하는 사례도 있었다.
물론 의료법 상에는 이런 부분에 대한 제재 규정은 없지만 해당환자가 이 사실을 인지하고 문제를 제기할 경우 민법이나 형법을 적용받을 소지가 다분하다.
복지부 보건의료정책과 관계자는 “진료기록은 의료행위에 대한 책임을 문서로 남기는 것”이라며 “관련 민원이 증가하고 있는 만큼 의료진의 각별한 주의가 요구된다”고 말했다. |
