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국민건강보험공단(이하 공단)이 의료기관의 부당청구 등을 점검하기 위해 실시하는 방문확인을 둘러싸고 마찰이 잇따르고 있다.
병원들 사이에서는 공단이 방문확인을 실시하면서 잘못된 규정을 적용하거나, 방대한 양의 자료를 요구하는 사례들이 이어지고 있다는 불만이 나오고 있다.
실제 대한병원협회(이하 병협)에 접수된 민원 사례를 보면 최근 한 종합병원에서는 공단의 방문확인 과정에서 종별가산율 환수 처분을 받았다가 취소하는 일까지 발생했다.
당시 공단이 종별가산율 환수를 결정한 이유는 이 종합병원에서 근무하던 소아청소년과 전문의가 사직함에 따라 공백이 1개월간 발생했기 때문이다.
공단은 ‘법정 진료과목 미달 요양기관의 종별가산율 등 적용기준(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)’을 근거로 종합병원의 최소 진료과목을 충족하지 못한 1개월 간의 종별가산율 금액 환수를 병원에 안내했다.
그러나 병원 요청으로 병협이 ‘건강보험 행위 급여∙비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 확인한 결과 종합병원이 의료법에 준하는 요건에 부적합한 경우 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정해 시정하도록 하고 있는 것으로 나타났다.
시정기간 내에 요건을 충족시키지 못하게 되더라도 종합병원이 아닌 병원급의 종별가산율을 적용토록 하는 시점은 시정기간 종료 익일부터라고 명시하고 있는 것으로 확인됐다.
결국 병원은 공단 방문확인팀에 해당 내용을 안내한 이후 전임자의 사직에 대한 재채용 기간이었던 1개월에 대한 종별가산율 금액 환수를 취소했다.
이외에도 공단의 방문확인 과정에서는 관례적인 사전통지 절차가 생략되거나 부당청구 근거가 없음에도 방대한 자료를 요청하는 일이 빚어지고 있는 것으로 나타났다.
앞서 공단은 방문확인의 업무처리의 투명성과 공정성을 확보하기 위해 ‘요양기관 방문확인 표준운영 지침(이하 SOP)을 마련했지만 현장에서는 지침을 벗어난 요구가 잇따른다는 지적이다.
실제 서울 소재의 한 종합병원에서는 사전협의 없이 방문확인이 시행됐을 뿐만 아니라 SOP에서 6개월을 원칙으로 하고 있는 확인 대상 기간이 8개월(2014.10.01.~2015.06.30)로 설정됐다.
이 같이 의료기관에 공단이 기준에 부합하지 않는 요구와 환수조치가 이어지자 병협은 최근 3개월 이내에 공단 방문확인을 받은 병원들을 대상으로 방문확인 관련 사례를 취합해 대응할 예정이다.
병협 관계자는 “가장 큰 문제는 병원에서는 일일이 관련 규정을 확인할 수 없으니 공단의 과도한 요구나 자의적인 지침 해석 등에 반박을 하기 쉽지 않다”고 지적했다.
그는 “협회에 접수된 민원 이외에도 의료기관이 모르고 넘어간 사례들도 많을 것으로 보고 있다”며 “이번 사례 취합을 통해 개별 의료기관들이 공단의 방문확인에 대한 대응력을 높일 것”라고 말했다. |
