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통상 안검하수 수술이나 사시 수술은 일상생활에 방해가 되는 질병으로 급여적용이 가능한 것으로 알려져 있다. 물론 안검하수(H024), 사시(H50.0~H50.9)라는 질병코드도 존재한다.
하지만 '시력개선'이라는 제한적 급여 기준에 부합하지 않으면, 비급여로 전환돼 일선 안과 병·의원들의 주의가 요구된다.
최근 건강보험심사평가원 지역심사평가위원회가 진행한 요양급여 사후심사 건을 확인한 결과, 이 같은 사례가 나왔다.
A씨(남·50세)는 안검하수(양안)를 진단받고 당일 입원해 눈꺼풀올림근절제술 및 상안검성형술을 받았다.
A씨 담당 의사는 "원래 쌍꺼풀이 있던 환자로 안검하수 수술 시 기존 쌍꺼풀을 다시 고정하기 위해 안검성형술이 필요해 함께 시행했다"고 소견서를 작성했다.
이 사례에서 심평원은 안검성형술의 경우, 일상생활에 지장을 초래하는 시야 장애를 동반하는 경우 이를 교정하기 위한 수술에 한해 급여대상으로 한다는 기준을 적용했다.
A씨의 경우, 안검하수 수술-근절제술을 하면서 이중안검을 만드는 행위는 눈을 크게 보이도록 하는 수술이라고 판단된 것이다.
이는 안검하수를 진단받은 상태라도, 추가적으로 쌍꺼풀 수술이 동시에 진행되면 비급여대상이라는 결론이다.
사시 수술 역시 동일한 가이드라인이 적용되는 것으로 확인됐다.
B씨(남·21세)는 과거에 사시 수술을 받은 환자임이 분명하지만, 시력개선 목적이 나타나지 않은 재수술을 받아 급여로 인정받지 못했다.
B씨 진료기록에는 "하나로 상이 겹쳐지지가 않고 주로 왼눈을 사용한다. 두 눈 다 인식할 수는 있으나 인식하게 되면 두 개로 보인다"는 병력이 남아있는 상태였다.
하지만 심평원은 ▲전신질환, 안와질환, 눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시와 혼란시가 있는 경우 ▲10세 이전에 발생된 사시로 이상두위 현상이 있는 경우를 제외하면 비급여 대상이라고 설명했다.
B씨의 경우는 "이미 수술을 진행한 상태로 시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위해 실시하는 미용목적의 사시수술"로 판단됐다.
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